名醫建議3大必買醫療險

「健保是付牛肉湯的錢,不能指望牛肉吃到飽,如果生病了,食補就需要一帖羊肉。」民生承安診所副院長王健宇這樣妙喻,而他口中的羊肉,指的就是醫療險。尤其健保財務入不敷出,日前連衛福部長陳時中都喊話該調漲健保費,並做結構性改革!敏盛綜合醫院副院長江坤俊、禾馨民權婦幼診所院長陳保仁、民生承安診所副院長王健宇以第一線醫療經驗,分享在健保改革趨勢下,如何買到實惠足夠的醫療險。

撰文:劉以親
攝影:吳貞慧、楊弘熙
編輯:陳美靜 設計:趙君豪


▲國內腫瘤外科、家醫科、婦產科三大名醫認為,在基本健保之上,還需要有醫療險保障。 旅外國人回台用健保的爭議屢見不鮮。近期新冠肺炎疫情更點燃民眾對包括「小明」和「黃安們」都能回台爽用健保的不滿聲浪。事實上,健保署統計,每年約有八萬人從國外回台就醫,花費健保資源超過二‧八億元,而這只是健保財務短絀的冰山一角。

自付額恐提高杜絕浪費

攤開健保財務資訊,過去三個年度(二○一七至二○一九年)帳上都是入不敷出,收支短缺已從九十八億元擴大至三百三十七億元,目前安全準備金仍有一千多億元,尚足夠支應三個月的支出,但預估明年將下探低於一•五個月,讓衛福部長陳時中都坦言健保費該調漲。

日前,衛福部中央健保署署長李伯璋表示,為杜絕浪費,提出透過三大方向,推動使用者付費的新制度,首先是高階影像檢查,如核磁共振(MRI)、電腦斷層掃描(CT),日後民眾恐須自付約一千元。

▲全民健保俗擱大碗,保費低、給付多,背後卻有財務短絀的窘境。 其次,目前藥品部分負擔是定額制,且上限為二百元,未來門診拿藥不該是二百元吃到飽;最後則是讓健保支出越來越沉重的癌症新藥,未來擬訂出病患一年自付上限額度及弱勢配套,不再完全健保給付。儘管陳時中認為調高部分負擔不利貧苦人家,相關措施仍未定案,但已顯露健保不得不為的改革。

究竟在健保改革的趨勢下,民眾該如何調整醫療保險內容?敏盛綜合醫院副院長江坤俊、禾馨民權婦幼診所院長陳保仁、民生承安診所副院長王健宇, 他們專長分屬腫瘤外科、婦產科和家醫科,良心建議民眾應必備三大醫療險。

癌症險 一次性給付保額規劃百萬元

江坤俊表示,台灣每年每十萬人會有三百人得癌症,如果活到七十四歲, 約有五分之一的機率會得到癌症,「目前治療癌症平均一年花費三十萬至五十萬元,其中開刀、化療最花錢,雖然健保有給付開刀,但像新型的微創手術就須自費,而如果選擇療效好、副作用少的化療新藥,健保也不一定給付。」

▲醫療險種類眾多,癌症險、實支實付險是名醫一致認為的必備商品。 江坤俊嘆道,因沒錢被迫遷就癌症治療方式的例子太多了,「有個病患是拖了三年的乳癌來找我,堅持不願開刀和化療,還好有口服新藥,而且藥效等同化療、也沒副作用,只是一個月要自費十二萬元,往後要吃一輩子。」那病患吃了二個月後,經濟撐不住,再也沒回診了。

「癌症治療加上恢復期至少半年, 病患這段期間可能無法工作,所以買癌症險一定要有一次性給付,在確診罹癌初期,保險公司就能先理賠一筆保險金。」江坤俊認為,額度至少一百萬元,這筆錢可以因應緊急狀況、支付治療費用,還能買營養品補身體。

另外,足夠的癌症險保障,也不能忽略住院手術、化放療、義乳重建等定額給付,這些理賠金額依投保單位數而定,也取決個人規劃及預算多寡,要留意的是,部分化療門診就能處理,最好挑選門診化放療也有理賠的商品。「有些醫院如果病床不是很滿,也會安排病患提早一天住院,隔天再化療,符合必要性就可以領到癌症險住院給付的理賠。」江坤俊無奈說,但人多的大醫院多半將床位保留給開刀住院患者,因此門診理賠很重要。

▲未來非必要的高階影像檢查,將落實使用者付費制度。
實支實付險 醫療雜費保額至少二十萬元

陳保仁認為,相較於住院日額醫療險,依住院天數按日給付二、三千元, 或甚至每日定額給付五千元,反倒不如實支實付醫療險實在,因為開一次心臟手術,可能醫材就花費二十萬元,「病患可以靠它減少支出!就算投保額度沒有買到二十萬元,也可以加減貼補原先該付的醫療費。」

▲健保給付單焦點、球面人工水晶體,但自費特殊功能水晶體,單眼即2.5萬至8萬元不等。 江坤俊也認同實支實付險,且認為最好正、副本理賠額度加起來有二十萬元,因為常見的自費耗材像是心臟支架、人工水晶體等,可從雜費中申請理賠。王健宇補充,癌症住院使用的標靶藥物和免疫療法,也可以靠它貼補。另外,隨著醫療進步,新療法推陳出新,陳保仁以女性常見的子宮肌瘤為例,海扶刀療法就不需要開刀,可以從體外將超音波聚焦在肌瘤處,讓肌瘤組織壞死,恢復期短,但健保不給付,自費二十二萬至二十五萬元,沒錢、沒保險金,恐花不下手。

「現在手術有很多諧波刀、超聲刀、自動縫合槍,可以有效止血或快速縫合,像我動縮胃手術,自費十九萬元,其中有十萬元就花在刀槍上,但手術時間從六小時縮至一小時,大大降低風險。此時實支實付險就派上用場,最後實際我只付了三萬元。」陳保仁指出。

失能長照險 五十以上買長照失能長照險年輕族群買失能

現代人壽命增長,萬一伴隨不健康,日子不好過,陳保仁表示,早期長照險剛上市,他就趁早買好,一旁的太太Flora補充說:「我會照顧好他,所以幫他買一單位;但我想他沒辦法照顧好我,所以我幫自己買二單位。」

江坤俊則認為,長照險目前的理賠條件嚴苛,近乎是植物人狀況才領得到,他還在觀察國內長照二‧○資源, 只先買了理賠門檻較低、保費較便宜的失能險。

王健宇則另有論點,「長照險適合高所得,擔心長壽的五、六十歲族群買;失能險是年輕和中年族群該買, 因為一旦失能就影響謀生。但總的來說,如果預算實在有限,與其買失能、長照,不如花小錢把最基本的意外險買足,因為生命雖有價,取決於身價和責任,但人的預算也有限。」

買實支實付險注意4重點

重點1 限買3張

自去年11月8日起,實支實付險每人限買3張,包括1張正本理賠及2張副本理賠。目前國泰、富邦只有正本理賠,而其他可接受副本理賠的保險公司,會要求保戶在投保時,須告知已投保其他家實支實付險,仍受理才算數。

重點2雜費定義搞清楚很多民眾誤以為有買實支實付險,就會賠所有健保以外的自付額,事實上,不必要的醫療內容不賠,另外像是營養針、衛生用品也不賠。

重點3細節藏在條款裡

市面商品有概括式和列舉式2種,保障範圍有所不同,前者是「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,理賠較寬鬆,後者則是列舉了可理賠住院醫療費用的項目,有列入就有賠,但沒列到的可能不利保戶理賠。目前概括式是市場主流。

重點4理賠彈性多比較

包括有沒有放寬門診手術,是不是能從實支實付或轉換日額2擇1,建議多比較。以白內障患者更換人工水晶體為例,健保給付的是單焦點、球面水晶體,但自費非球面、多焦、抗老花、矯正散光等特殊功能水晶體,單眼就要花上2.5萬至8萬元不等,但這類手術目前多在門診進行,民眾最好挑不限住院、理賠門診手術的實支實付險。
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鏡週刊第192期

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名醫建議3大必買醫療險

鏡週刊

2020/第192期