有收據不一定賠?實支實付醫療險大解析

台灣民眾最愛買的險種,除了儲蓄險外,就是醫療險!尤其是實支實付醫療險,幾乎已成為剛出生的嬰兒到中老年人必備的基礎保單。然而,大部分的保戶對實支醫療險卻有所誤解,衍生的理賠糾紛也越來越多。這次的保險糾紛專題,就來談談實支醫療險最常見的4種誤解。

鏡週刊 第38期

實支實付醫療險這幾年很夯,因為健保實施DRGs(疾病診斷關聯群)制度,自費項目變多,買實支甚至雙實支,可減輕醫療費用負擔。該保單確實是公認槓桿最大,又可應付重病的低保費高保障產品。

今年四十歲的林太太買實支醫療險共提供三大保障,包括住院日額保險金一千元、住院醫療費用保險金三十萬元(俗稱雜費)、手術費用保險金二十萬元,一年保費約六千二百元。若林太太不幸癌症住院四天,並使用昂貴的標靶藥物二十萬元,那麼她的實支醫療險會理賠二十萬四千元。

保障範圍雖大 條件仍有不同


富盈睿智保經業務總監黃月女解釋,實支實付的雜費會理賠醫師指定用藥及非健保給付的住院醫療費,所以住院期間昂貴的標靶藥物,實支醫療險會理賠。

另外,實支醫療險的雜費也會理賠手術醫材。七十歲的楊太太去年兩眼同時開白內障手術,更換人工水晶體,共花了九萬多元,她買的實支醫療險就理賠了九萬多元,「我本來還擔心水晶體費用這麼高怎麼辦?還好保險業務員說會賠,且真的賠下來了。」楊太太開心地說。

在所有醫療險當中,只有實支實付醫療險有理賠「住院雜費」,可應付昂貴藥品、手術醫材等住院期間高額自費項目,而且保費相對便宜,因此,近年來成為民眾必備的保單之一。

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然而,實支醫療險保障範圍雖然大,還是有理賠條件限制,但許多保戶卻誤以為實支實付醫療險是花多少賠多少、住院多久賠多久的「神保單」,因而搶著買醫療收據持副本,就可理賠的雙實支甚至三實支,直到申請理賠的時候才知道,原來實支醫療險跟自己想的不一樣。

之所以會有這些「 理賠認知差異」,最大原因出在保戶誤以為實支實付的醫療險,是「保戶付多少醫療費,保險公司就該賠多少理賠金」的無上限理賠商品。以下即是實支險常見的理賠糾紛。

住院雜費限額 不含個人用品


糾紛狀況:
糾紛狀況王小姐二次剖腹產,保險公司理賠的雜費保險金,不是保單條款中所載明的最高理賠金額,於是王小姐向金融消費評議中心(簡稱金評會)申訴:「實支實付險不是應該用最高額度來理賠嗎?」

評議結果:

評議結果金評會受理後,認為這是保戶對保單理賠的「錯誤認知」。實支實付醫療險保單條款寫得很清楚:保險公司是針對被保險人住院期間,應自行負擔及不屬健保給付範圍的各項費用,核付住院醫療費用保險金,但同一次住院給付金額,不超過依投保計畫別對應附表所列之「住院醫療費用限額」。

既然保險公司已針對條款,及王小姐檢附的收據計算理賠金額,王小姐沒理由要求保險公司依照最高理賠限額來理賠。

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保戶必知:

實支實付醫療險正確的認知,是各項理賠上限額度內實支實付,黃月女舉例,若保單內容住院病房費每日保險金三千元,如果住五千元單人病房,每日病房費只賠三千元;雜費理賠上限十萬元,但保戶住院雜費卻花了十五萬元,保險公司只賠十萬元;手術費用則是依手術最高理賠限額乘上該項手術的倍數表,「當然,保戶在收到保險公司理賠通知單時,最好仔細核對一下,看看有沒有少賠付的部分。若有缺少單據,則應補齊相關資料。」

一名壽險公司理賠人員則強調,所謂雜費不是住院期間的所有花費保險公司都會賠,最常見的就是有些婦女剖腹產住院期間,會向醫院購買女性專用的潔浴凝露、束腹帶等個人用品,保險公司在理賠時,會把這些個人用品花費刪除,只理賠必要的醫療住院費用。

依據病歷資料 查住院必要性

糾紛狀況:

阿忠買了二張實支實付醫療險,後來因肺炎以健保身分住院二十三天。出院後,他拿著相同的病歷、醫院診斷證明書等文件,向二家保險公司申請理賠。甲保險公司總共理賠二十三天住院天數,乙保險公司卻只理賠十四天。阿忠不服,向金評會申訴,希望討回乙保險公司少賠的九天住院日額理賠金,約二萬七千多元。

評議結果:

金評會的專業醫療顧問根據阿忠的病歷,及住院期間的護理紀錄,認為阿忠的病情「實無住院必要,建議門診治療」「若為支氣管肺炎,但無明顯白血球升高及嚴重呼吸道症狀,以成人而言,合理住院日數為三至五日」,因而認定乙保險公司理賠金額已超過阿忠合理必要的住院天數,阿忠因此沒理由要求乙保險公司,再多付九天的住院醫療保險金。

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保戶必知:

藉由阿忠的例子,可帶出二個結論。第一,實支實付醫療險不是住幾天賠幾天,保險公司會根據病歷資料,查核保戶是否符合保單條款所寫的「必要性住院」,而「必要性住院」須符合三條件,包括:入住醫院、辦理正式入住手續、確實在醫院接受治療。若無住院的必要,保戶卻要求醫院住院,就算醫院讓保戶住院,保險公司還是可以「非必要住院」為由,拒絕理賠!

第二,同樣病例,保險公司的理賠結果未必相同。以阿忠的二張保單為例,甲保險公司在理賠處理上相對寬鬆,乙保險公司則是相對嚴格但也賠得合情合理。因此,保戶不能說相對嚴格的乙保險公司不對,而是要合乎條款的內容。

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不具健保身分 理賠打六五折

糾紛狀況:

曾先生因多發性少年型類風濕性關節炎自費住院十二天施打Adalmumab藥劑, 但保險公司卻只理賠六五%的醫療費用。曾先生不明白為什麼理賠金額會被打折?

評議結果:

金評會受理曾先生申訴後,認定保險公司並沒有少賠,因實支實付醫療險保單條款清楚寫著:「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院,或前往不具全民健康保險之醫院住院,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用的六五%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」

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保戶必知:

儘管多數人都有健保身分,理賠金額被打折的情況不多見。但如果你是非健保身分,自費就醫,或前往沒加入健保的醫療院所診治,那麼,實支實付醫療險的各項理賠可是會打折的。

持正本或副本 釐清投保規則

糾紛狀況:

高先生因左側輸尿管結石併腎水腫,到醫院門診接受體外震波碎石治療,之後拿著收據副本向保險公司申請實支醫療險理賠卻遭拒。

評議結果:

高先生於二○一○年十二月到門診治療,但是卻在二○一五年才申請理賠,已超過二年請求權時效;且高先生購買的實支醫療險,保險公司保單條款約定必須是「住院」手術,且必須持醫療收據正本,高先生卻拿副本申請理賠。

另外,高先生是門診治療,並無住院,且體外震波碎石治療不屬於該實支醫療手術項目,及健保醫療費用支出標準所列的任何一項手術,從高先生檢附的醫療副本中,也沒看到醫院申報任何手術費用項目。因此,金評會認為高先生沒理由要求保險公司理賠。

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保戶必知:

實支實付醫療險和其他醫療險最大的不同,在於有分收據正本與副本理賠。黃月女舉例,像新光、富邦人壽的實支險都只限醫療收據正本,才會理賠,因此如果要購買這二家實支險,必須是第一次投保的狀態。但有些公司像全球人壽、遠雄人壽的實支險可接受副本理賠。建議保戶在投保實支險時一定要問清楚是正本還是副本理賠。

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另外,並不是每張實支險針對「門診手術」都有理賠,必須看保單條款內容,若條款白紙黑字寫著「住院手術」四個大字,門診手術恐怕不會獲得理賠,只是目前看來,保險公司多會「通融」理賠,但若不理賠也屬正常,因此挑選該保單時,建議選擇有門診手術理賠的產品。

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還有一個狀況要注意,以大腸息肉切除為例,若是做自費健康檢查,簽署同意在做大腸鏡檢查時,發現大腸息肉可以當場切除,類似這種「自費健檢」,實支險不會理賠健檢費,只理賠切除息肉之必要費用。

但如果是去醫院看病,醫生建議做大腸鏡檢查,並當場切除息肉,這是醫生要求做的「必要性檢查」,實支險的門診手術理賠就會給付相關費用。

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保險本舖創辦人總經理徐采蘩最後提醒,保戶最好誠實告知身體狀況,例如有舊疾、心臟病、高血壓等身體狀況,千萬不要相信有些業務員說:「先買實支醫療險,反正過了投保第二年後,保險公司會理賠。」

事實上,實支險保單條款中根本就沒有「二年後一定賠」的字樣,保戶沒必要花了錢還承受不理賠的風險··· 開啟APP閱讀完整內容

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有收據不一定賠 實支實付醫療險大解析

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2017/6月 第38期