「不可傷害病患」(Do no harm),是全球西醫學生都曾宣誓遵守的最高價值,因為治療並不總是有益無害,有時對人體的影響更不是立即可見,需要醫師審慎評估。但在台灣,由於健保支付制度的財務誘因,以及民眾對疾病的恐懼,出現許多非必要的「過度醫療」行為,不僅浪費健保資源,更可能傷害病患健康。唯有建立正確的醫療品質觀念,才能分辨醫療行為的合理性,避開無處不在的過度醫療陷阱。
過度醫療5大熱點
2018 年健保署專業審查核減的醫療服務項目金額前5大
「醫師,我肚子很不舒服,吃了藥也沒有好,能不能幫我排個電腦斷層,檢查有沒有腫瘤?」
肝膽腸胃科的診間裡,一位中年病患焦慮地望著馬偕醫院院長施壽全。
施壽全沒立刻答話,先花了段時間,仔細確認螢幕上的病例與檢驗結果,才轉頭對病患說:「胃鏡和腹部超音波都沒有異常,你也沒有出血或體重下降。我判斷不用做電腦斷層。」
「可不可以還是照一下?確定沒有腫瘤,我比較放心。」儘管施壽全反覆說明不該做電腦斷層的理由,病患依舊不肯放棄。
溝通許久,病患才同意以自費接受檢查。結果,確實沒發現腫瘤。
「在醫學邏輯上,這個病人不必做電腦斷層;如果我安排檢查,事後被健保署抽查,不但拿不到給付,還可能害醫院被罰一大筆錢。但病人一直很緊張,折衷之下,才找出這個能讓他安心、又不浪費健保資源的辦法。」施壽全解釋自己的兩難。
他的堅持不是沒有道理。
電腦斷層造影14%檢查無必要性
根據《今周刊》獨家取得資料顯示,在二○一六到一八年之間,每年皆有約十四%的「電腦斷層造影」(CT)健保點數申請,遭中央健保署駁回(核減)。也就是說,在健保署委託的審查專家眼中,平均每七次電腦斷層檢查,就有一次非屬必要,健保不應付費。
除了電腦斷層造影,申報健保點數經常遭核減的項目,還包括磁振造影(MRI)、尿路結石體外震波碎石術、經皮冠狀動脈擴張術(心導管手術)等。
抽樣審查健保申報案件,是健保署控制醫療資源合理運用的方式之一。健保署署長李伯璋指出,由於健保支出受總額限制,「審查」不是為了「省錢」,而是想讓民眾享受更好的醫療照顧;因此,評估個別醫療處置是否合理必要,皆以尊重臨床人員判斷為原則,並採「專業雙審」,只有兩位專家持同樣意見,健保署才會核減。
換句話說,健保支付案的審查原則類似法庭審判,審查專家必須掌握使人無法懷疑的證據,才得以核減,同時應具體說明理由。
台灣當然不會是唯一關心非必要醫療行為的國家。
隨著醫療科技發展與人口高齡化,世界各國醫療支出逐漸增加,根據經濟合作暨發展組織(OECD)統計,各國醫療支出占GDP總額已從一○年的七.九%,上升至一六年的九%,歐美已開發國家紛紛致力於降低不必要醫療支出,以維持醫療品質。
然而,判別一項醫療行為是否「必要」,不能只計算它耗費了多少資源,還必須評估它對病患健康有無正面效益, 因為幾乎所有醫療行為, 都伴隨著程度不等的風險。美國國家醫學院(National Academy of Medicine)就將「潛在傷害可能超過本身利益的醫療服務」,定義為「過度醫療」(Overuse),或「低價值醫療」(Low Value Care)。
▲馬偕醫院院長施壽全認為,醫師有責任以病患利益為優先,妥善說明病情,避免執行無效的處置與檢查。
台灣當然不會是唯一關心非必要醫療行為的國家。
隨著醫療科技發展與人口高齡化,世界各國醫療支出逐漸增加,根據經濟合作暨發展組織(OECD)統計,各國醫療支出占GDP總額已從一○年的七.九%,上升至一六年的九%,歐美已開發國家紛紛致力於降低不必要醫療支出,以維持醫療品質。
然而,判別一項醫療行為是否「必要」,不能只計算它耗費了多少資源,還必須評估它對病患健康有無正面效益, 因為幾乎所有醫療行為, 都伴隨著程度不等的風險。美國國家醫學院(National Academy of Medicine)就將「潛在傷害可能超過本身利益的醫療服務」,定義為「過度醫療」(Overuse),或「低價值醫療」(Low Value Care)。
例如一位超音波與內視鏡檢驗都未見異常的腹痛病患,若執意接受電腦斷層,只有極低機率篩檢出疾病,但勢必得承受檢查過程中的輻射(增加致癌風險),以及施打顯影劑可能產生的過敏副作用,這就屬於潛在傷害大於本身利益的「過度醫療」。
不能否認,「過度醫療」有時源於病患要求;但多數時候,由於醫病關係間的專業落差,醫療人員在決策上擁有較大主導權,若未完全以病患角度思考,就可能出現符合機構或醫師個人財務誘因,但對病患不具效益的醫療行為。
一七年,林口長庚醫院執行子宮鏡檢查前,僅口頭詢問、未先替懷孕病患驗孕,導致死胎。事後,健保署調查發現,林口長庚執行的子宮鏡檢查占全國醫學中心總量四七.四%,審查後核減一半以上不必要的子宮鏡申報案,就是過度醫療的具體案例。
▲中央健保署署長李伯璋(中)強調,合理運用健保資源,才能讓邁入高齡化社會的台灣,享受更妥善的醫療照護。
衛福部統計,一五年台灣一共執行超過八萬七千起心血管手術,但過去三年,約有六%的心導管手術健保點數申請遭到拒絕;被拒絕的理由包括「非必要之手術或處置」、「病例資料無法支持診斷與治療內容」、「申報適應症不符規定」等等。
不願具名的心臟內科醫師解釋,心導管這項藉放置支架,撐開堵塞或狹窄的心臟動脈的手術,對急性心肌梗塞病患而言, 毫無疑問是救命的必要處置;真正引起議論的,是「穩定性心絞痛」或「狹心症」患者,是否需要為了「預防」心肌梗塞裝置支架。實務上,病患心血管必須堵塞達七○%以上,才符合心導管手術適應症;申報病例都會附上心血管堵塞影像,若審查專家判斷堵塞程度明顯未達標準,就會予以核減。
「以心導管被濫用的程度,這個核減比率已經很客氣了!」該醫師指出,一條血管的心導管手術,健保給付是四萬四千點,醫師平均可抽三五%費用,屬於高報酬手術。因此有醫師遇到頭暈、耳鳴的病患,就施以動態心電圖檢查,發現血管有點問題,再建議做心導管;但這形同「先射箭再畫靶」,因為動脈硬化是自然老化現象,每個人多少都有堵塞,多數情況只要吃降膽固醇藥就能控制,但總有醫師為了名聲、收入等誘因,浮濫執行手術。
一五年十一月,《新英格蘭醫學期刊》(The New England Journal of Medicine),刊登的一篇長期追蹤研究論文即顯示,對穩定性心絞痛患者施以心臟動脈的支架手術或氣球擴張術,僅能暫時性舒緩胸痛,無法預防心肌梗塞或減少死亡率。