過度診斷,並不是追求健康的正途

「早期診斷、早期治療」,這則標語人人朗朗上口。
文/楊志良
現代人注重健康養生,因此不但各大醫院多設有美輪美奐的健檢部門,單獨設立的健康中心也如雨後春筍般不斷冒出,衛生主管機關也提倡且提供若干免費的健康篩檢,如子宮頸抹片、乳癌、大腸癌、口腔癌、成人健檢等等。這些健康篩檢在統計上確實也顯現早期診斷早期治療的功效,如子宮頸癌、大腸癌等。

但另一方面,凡是做過全身健檢的朋友,健檢報告上多少都有幾個「紅字」的經驗,顯示某些「指標」不在「正常」的範圍內,要做更多的檢查或治療,這些進一步的檢查或治療是否必要,常困擾者民眾(病人)、醫界,甚至衛生主管機關。

健康經濟學(health economics)有三項公認不滅的「定理」。一是醫病之間資訊不對等,就算網路上有關醫療的各項資料多如牛毛,但非專業人員不是看不懂,就是互相矛盾的建議及結論充斥,病患最後還是得聽「專家」的。

第二項「定理」是供應誘導需求,「多建一張病床,就多一個住院病人」(A built bed is a filled bed.),特別是在健保之下,病人基本上不用付費。同樣地,倘若醫師有時間或檢查設備(如X光機、CT、MRI、超音波等)排程有空,醫師對「原本不是那麼必要的病人」給予手術、檢查、住院等等,因為「理論上」可能有「X百萬分之一或XX萬分之一的機會」是重症。


另一項「定理」則是邊際效用(效果)遞減。到目前為止,人免不了一死,愈到後來,更多的醫療,對健康帶來的效果愈少,反而常常是延長「痛苦」的生命。

醫師心中的價值觀是延長生命,但近代的想法若只是延長痛苦的生命,反而是一種錯誤,甚至是不合乎醫德是值得懷疑的。二○○○年通過的緩和醫療條例,以及二○一五年十二月十八日三讀通過、二○一九年一月六日開始實施的「病人自主權利法」就是針對病人有權選擇「不要延長『痛苦』的生命」。

由於邊際效用遞減,因此二○一六年美國人每人每年醫療費用是台灣的3.4倍(2018 Taiwan Health and Welfare Report,《中華民國一○七年版衛生福利年報英文版》,衛生福利部出版),但因全民健保普及效用較佳的醫療,台灣的嬰兒死亡率及孕產婦死亡率遠低於美國。由於上述三項「定理」,必然有很多不必要甚至有害的醫療。

凡是醫療,不論口服或侵入性、放射性或造影,必定有風險,這方面的論文及著作繁多。最近美國約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University)八年有關病人安全的研究,僅在美國一年就有二十五萬人因醫療失誤而死亡(2016,03, British Medical Journal),比美國死亡原因第三位的心臟病死亡還多。

這本書是由三位美國資深醫療的共同著作,他們從高血壓、糖尿病,到攝護腺癌、乳癌等,發現有不少的過度檢驗及治療,認為應減少診斷。

追求健康,預防疾病並不只靠早期診斷;過度診斷,並不是追求健康的正途。然而,要改變人們(包括病患及醫界)既有的思維困難重重。最好的方法仍然是有一位你可信任,成為朋友,固定就醫的家庭醫師,就像書中的某些案例,醫師是完全站在病人的角度,衡量利弊得失,做出對於病人最佳利益的判斷及執行。

(本文作者為台灣高齡化政策暨產業發展協會理事長、亞洲大學教授榮譽講座教授,二○○九至二○一一年曾任行政院衛生署〔現為衛生福利部〕署長。臺灣大學公共衛生研究所碩士、美國密西根大學公共衛生學院博士)

 

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過度診斷

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過度診斷:我知道「早期發現、早期治療」,但是,我真的有病嗎?

吉爾伯特威爾奇、麗莎舒華茲

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