人性與信任赤字的考驗

自全台染疫人數衝上每日數萬人，一場防疫保單之亂同時震撼上演。從收單收到手軟的熱門保單，急轉下成讓保險公司亟欲斷尾求生的虧本買賣，背後隱藏的其實處處是人性道德與信任赤字的重大考驗……

文／陳佑寰　 圖片提供／達志影像
新冠肺炎(COVID-19) 疫情蔓延搞得人心惶惶，立意良善的防疫保單本來是用來轉移及分散風險之用，竟衍生防疫保單之亂，不僅考驗人性，也考驗保險這個制度。

保險公司承保特定風險的理賠，除了對於特定風險評估不易之外，也會遇到資訊不對稱的難題，也就是在核保時會擔心是否風險特別高的人前來投保？在理賠時則會懷疑是否保戶故意使風險發生？而保險公司因有資訊落差難以及時明辨。此外，在防疫保單的案件更會因為理賠條件的規定而發生影響醫療量能的外溢效應。

染疫= 現賺的保單之亂

新冠肺炎屬於法定傳染病的第五類。針對包括新冠肺炎在內的法定傳染病，某保險公司於2020 年12 月推出首張防疫保單，年保費只要500元，隔離就理賠10 萬元，讓民眾趨之若鶩。隨後許多保險公司紛紛跟進推出更多樣化的防疫保單，包括防疫險與疫苗險兩大類。每家保險公司的防疫保單內容或有不同但大多類似，多數的情況是一份防疫保單包括數個險種，有效期限為1 年，而民眾年繳保費不到1,000 元，如發生保險事故可獲得5萬元甚至更高的理賠，倘若投保越多家，則領得更多！

台灣對新冠肺炎疫情的控制本來算是績優生，確診案例相對於其他國家明顯較少。也因此雖然許多保險公司群起推出好康的防疫保單，尚在可承受的風險胃納範圍。保險公司推出防疫保單既是營利也是在做公益，而在短期內能吸收大量客戶則可間接替其他主力保單做行銷。但在2022年4月起新冠肺炎疫情的局勢產生重大變化，Omicron的變種病毒傳染力超強，每日新增病例顯著攀升，隨著數字破千破萬，民眾的擔心也與日俱增，而政府防疫政策則從努力「清零」逐步調整朝向「與病毒共存」。雖然民眾因此更想購買防疫保單，然而對保險公司而言，此時風險狀況明顯升高，今非昔比，不可同日而語。再加上很多民眾已施打疫苗，而確診者中無症狀與輕症比例很高，以及輕症居家照護政策的實行等因素，染疫似乎變得沒有那麼可怕， 難免會發生有人故意染疫以賺取保險金的道德風險。因此許多保險公司陸續停賣或不續保原有之防疫保單，又或改提供以中、重症者保障為主的新防疫專案。然而卻有媒體報導傳出有保險公司擔心虧損甚至破產而任意不核保以及從嚴審核理賠案等風聲，此雖遭被點名的保險公司嚴正否認，卻更凸顯防疫保單之亂。

資訊不對稱 保險公司的核保難題

保險的風險管理機制是透過大數法則將風險分散於眾人，亦即由保戶支付保險費，聚沙成塔， 未雨綢繆， 等到保險事故發生時，再由保險公司給付保險金。保險制度立意良善，但面對的風險不確定，且前來投保的人具有的風險因子難以預先完整了解， 因此保險公司也須處理「資訊不對稱」所可能導致「逆選擇」與「道德風險」等難題。

1. 保險公司可否拒絕承保？

防疫保險是商業保險， 依契約自由原則，保險公司有權決定是否締結保險契約。對於民眾遞交之要保書，保險公司其實可以不附任何理由而拒絕承保。

保險公司於審核承保時會遇到「逆選擇」的困境。保險上的「逆選擇」是因投保人與保險公司存有資訊不對稱而在訂定保險契約「之前」所發生的問題。詳言之，保險公司是就某特定風險（如車損、人傷）的共同團體提供保險，但保險公司其實難以預先了解每個成員的風險因子，反倒是各個成員比較了解自己的實際狀況。這種資訊不對稱的現象可能導致風險越高的人越想投保，而風險越低的人不想投保，使得保險公司無法合理分散風險，收到的保險費難以支付保險金，因為都是風險高的人前來投保，使得保險公司選到爛蘋果，造成劣幣逐良幣。在保險實務上，保險公司可透過對投保者的書面詢問、車輛檢驗、健康檢查等方式來降低逆選擇的情形。

防疫雖然與公益有關，但保險公司並無義務參與政府之防疫政策，除非政府以法律規定並有相關配套措施。例如：強制汽車責任險即屬於政策性保險，汽車所有人均強制應投保，而保險公司的締約自由受到限制，亦即除要保人未交付保險費或有違反據實說明義務外，保險人不得拒絕承保；且保險人拒絕承保時，應於接到要保書之日起10日內以書面為意思表示，屆期未以書面表示者視為同意承保（參見《強制汽車責任保險法》第18 條）。而就防疫保單而言，保險公司其實可依其智慧與經驗來決定是否核保，以免發生逆選擇的情況。 2. 保險公司可否拒絕理賠？

如果防疫保單上所規定的理賠條件成就，則保險公司依約應理賠保險金，並無拒絕理賠之權。如果依約應理賠卻拒絕理賠，不僅會引發理賠訴訟也會損害保險公司的商譽。

保險公司於審查理賠申請時會遇到「道德風險」的難題。保險上的「道德風險」是因投保人與保險公司存有資訊不對稱而在訂定保險契約「之後」所發生的問題。詳言之，投保人可能認為既然已經保險就忽略對財產及身體的維護而產生許多增加危險的行為，如開快車、不遵守交通規則、大吃大喝、不重視運動養生，這被認為是道德風險，而保險公司對此其實不容易發現也很難管到這麼寬。在保險實務上，保險公司通常會在保險契約有自負額的規定，讓投保人也須承擔一定風險， 以免因為有保險就有恃無恐。此外保險契約也會約定除外責任，將保戶故意行為、犯罪行為等可能涉及道德風險的情事，排除在承保範圍之外。

以防疫保單為例，如果理賠條件並未成就（如保戶其實並未染疫卻假造確診證明），或是以不正方法使理賠條件成就（如保戶故意喝染疫水而確診），則可能構成保險契約除外不保事件（保戶之故意行為），或依《民法》第101條規定（因條件成就而受利益之當事人，如以不正當行為促其條件之成就者，視為條件不成就），則保險公司有權拒絕理賠。

外溢效應 理賠變成做功德？

每一種保險都會有其理賠條件，須該條件成就，保險公司才有給付保險金的義務，這也是保險公司控制風險的機制，不能任意擴大解釋。因此學理上認為保險契約屬於射倖契約，保險金的給付取決於未來不確定事件的發生。以防疫保單中的法定傳染病確診險為例，保險契約大都約定其理賠條件， 需經醫師診斷確定保戶罹患法定傳染病。此外，防疫隔離險的理賠條件是保戶經衛生機關依《傳染病防治法》第48 條規定開立隔離通知書而於國內接受隔離處置。至於防疫住院醫療險的理賠條件則是保戶經醫師診斷確定罹患法定傳染病而於醫院接受住院診療。 因此如果購買防疫保單的保戶要申請理賠，應依保險契約的理賠條件辦理，但卻會發生影響醫療量能及防疫政策施行的外溢效應，例如：

1. 因防疫確診險要求須有醫師所開立的診斷證明書，則保戶會想要跑醫院做PCR 並請醫師開立診斷證明，但是這樣卻會擠壓到其他就醫或急診民眾所需的醫療量能。

2. 因防疫隔離險要求須有衛生機關開立的隔離通知書，則衛生機關會忙翻天，擠壓到原本應進行的業務與防疫工作。

3. 因防疫住院醫療險要求須住院，才能領到日額保險金或是實支實付保險金，則確診保戶會爭相要求住院，而癱瘓醫院的醫療量能。

防疫保單的外溢效應指本來立意良善的保單卻發生「額外壞處」外溢出來的不利益，可以說是一種「外部性」，使得本來在當事人之間的安排對外發生其他效果。相對而言，另有一種保單叫做「外溢保單」，則是指有「額外好處」外溢出來的保險商品，透過穿戴裝置或定期測量回報保戶的運動習慣（如走路步數）、體況數值（如血壓血糖）等，以保費折減、增加保額或現金回饋等方式，鼓勵保戶養成定期運動與健檢的習慣。 閱讀完整內容