55萬人每日搏命搭火車

薛西弗斯，希臘神話中一位被懲罰的人。
他日復一日將巨石推上山頭，再眼睜睜看它滾下，永無止境且徒勞無功。
此情此景就像多年來的台鐵，不斷提改善，卻不斷回到原點。
兩年半前，普悠瑪18條人命，換來5份檢討報告；
今年清明，49條斷魂，能不能換來具體行動？
每天，55萬人次搭乘的平民運輸，需要一個安全的承諾，這一次，怎麼救台鐵，避免下一次悲劇？

製作人—陳一姍文—吳靜芳、史書華、楊孟軒攝影—王建棟編輯—王儷華設計—鄭郁勳

▲（劉鎮豪繪）

二○二一，清明，斷魂。

載著花東返鄉民眾的太魯閣號，在花蓮清水隧道，發生台鐵七十三年來最嚴重的死亡事故。

檢察官查出，小包商李義祥跟大包商借牌，在台鐵禁止施工的清明疏運期間，進入工區駕駛工程車。車子從施工便道，在毫無工程防護措施的情況下，掉落軌道。

更致命的是，李義祥當下未通報台鐵，不到五分鐘，火車迎面撞上工程車，脫軌直衝隧道，多節車廂出軌，被隧道擠壓變形，四十九人死亡、二一八人受傷。

不合格的工地主任、不受管理、不知通報責任的包商，在不該施工的時間，在漏做工安防護的工地，再一次重演二○一八年嚴重出軌事件，多項「漏洞」釀成巨災的人禍，只時隔二○一八年普悠瑪事故兩年半。

「台鐵最不缺的就是報告」
七年來出12份，普悠瑪就佔5份

普悠瑪事故，催生了五份檢討報告，但其實過去兩年半，在轟隆隆的檢討聲中，台鐵人為意外仍高達八件（下表）。「台鐵改革最不缺的就是報告，」二十年來，不只一位，不斷對台鐵改革抱著希望、卻總是失望的專家說。

從二○一四年，因為全國多處電車線故障，台鐵進行了第一次內部總體檢算起，光這七年，《天下》記者就蒐集到，從台鐵局內部到上層機關行政院、交通部、運輸安全委員會乃至監察院共十二份、超過一千六百頁的報告。

但這七年，台鐵四任局長，每一個任內都發生重大事故，還陣亡了兩個交通部長。一個統領一．五萬員工的局長大位，懸缺三個月竟派不出來。

救台鐵成為藍綠最大公約數，「我這幾年審台鐵預算，幾乎都是很可怕的天文數字，」交通委員會的民進黨立委林俊憲說。他列舉，「鐵路行車安全改善六年計劃」編列了二七五億，「前瞻基礎建設計劃」軌道建設預算的三分之一、逾三千五百億也是給台鐵。

「只要是為了安全，該編的預算，我們一定給，」在同一委員會的國民黨立委洪孟楷也強調。

不缺安全改善預算，難道缺人？自二○○八年恢復鐵路特考後，台鐵人力已慢慢回升到一．五萬人，雖然十年空窗期對注重經驗傳承、師徒制為主的鐵道工作依舊影響極大，但員工平均業務量自一五年後已緩步下降。

▲求穩定而考進台鐵的年輕人，未來可能因改革而須面臨諸多變化。

如果以日本鐵道系統裡，營運條件最像台鐵的JR九州來比較，它營運里程是台鐵的兩倍長，每公里員工數量卻只要台鐵的三分之一。（見下表）

給人、給錢，為何還頻出包？
用載貨時代的組織架構，做載客生意

不斷地檢討，不分藍綠都給錢、給人，為什麼台鐵仍因為各種漏洞造成巨災？

老舊管理結構、缺乏紀律與安全意識的組織文化、交通部無力的外部監管，才是台鐵長年無法改進的關鍵。

「台鐵現在是用貨運時代的組織，來面對客運時代，」前交通部長賀陳旦分析。就連總統蔡英文都點名，台鐵的運務處、工務處、機務處、電務處，四大處欠缺橫向連結。台鐵最傳統、最大的是工、機二處，鐵路電氣化後，新增電務處，負責讓火車順利上路，被認為是技術導向，因此處長之上是總工程司。而唯一面對乘客的是運務處，轄下管票務、車站、行車綜合調度，處長之上竟然是主任秘書。

「這種功能性組織通常是因為專業度很高，最重要的前鋒、後衛要匯整好，才能有好的結果，」前台大企業策略教授李吉仁比較。相較於高鐵營運資深副總經理（前身為營運長）同時管運務處、維修處、採購處，台鐵卻是由兩個高層分管，徒增溝通成本，一旦出事，也很難區分責任。

▲太魯閣號事故路段為交通要衝，最上方為台9線蘇花公路。下方兩處隧道，一是台鐵北上、西正線通行的新清水隧道，正在施作明隧道工程；二是南下東正線通行的清水隧道，也是此次事故發生地點。

以行控中心為例，在高鐵，隸屬於運務處，司機員開車時，唯一對口就是同部門的行控中心。

但在台鐵，俗稱火車老大的司機員隸屬於機務處，開車時雖然要跟運務處的綜合調度所人員聯繫，一旦車輛有問題，又是機務處檢查員負責，有時某些案例同時間還得通知值班站長。 國家運輸安全委員會和監察院報告，披露一個更驚人的事實。前年八月，台鐵區間車司機員通過高雄三塊厝站一時恍神，過站不停，還超速倒車。還好後方自強號緊急剎車，否則差點互撞。

調查發現，司機把跟綜合調度所連線的ATP（列車自動防護系統）關了，出事也不通報。而目睹事故的列車長、機務段、值班站長，隱匿不報將近一個月，直到被檢舉。這樁荒謬的重大管理缺失，發生在普悠瑪事故十個月後。普悠瑪就是因為關閉ATP造成十八死，「台鐵未能記取教訓，」監察院報告痛陳。

客戶砲聲隆隆，聽不到嗎？
生產導向，安全、客服竟是「黑機關」

「一個好的企業，必須從客戶需求來回推設計組織，」李吉仁說。組織設計的關鍵是，必須聽到前線客戶的砲聲隆隆，後衛才能跟上需求。以高鐵為例，營運資深副總經理管運務，而營業資深副總經理管顧客關係、企劃新產品，屬於客戶面向。

反之，「台鐵是一個非常生產導向的組織，」李吉仁觀察，而且受組織法限制，台鐵根本無法調整。

二○一九年行政院「台鐵總體檢報告」要求成立營運安全處，負責安全管理業務，計劃上本來要架在「運工機電」四大處之上，但因為改組要等立法院同意，目前仍是平行於四大處的任務編組，是隸屬於主秘轄下的「黑機關」。

「台鐵目前的組織沒辦法要求紀律，因為它不能解雇人，」李吉仁直言。

第一任營運長是外國人的台灣高鐵，內部都知道一個故事。手冊明定，列車行進時，組員不得進入駕駛室。有一回，組員與駕駛違規，立刻被公司開除。儘管後來高鐵敗訴，但已樹立紀律的高標。

相較台鐵，稽核由政風室、主計室及企劃處負責，基本要求是依法行政以及執行率，無力管到「運工機電」四大處各自標準作業程序的執行品質。在高鐵，稽核直屬董事會，負責公司治理相關事宜。總經理層級，還有安全委員會、品保室、營運安全室，三個負責安全的直屬幕僚單位。

每週，由高鐵董事長主持的經營管理會議，一週是公共事務處要報告所有客訴案件，一週由營運安全室報告所有安全事件，就連外包廠商犯的錯，對口的處室都要負責。安全與客訴是各處室列管的績效指標，每週都要面對最高層的盤問，讓每個人都如臨大敵。

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