確診率攀升，恐釀產險史上最大理賠風暴！

疫情衝擊台灣，防疫保單更造成社會不安與民怨。究竟這場防疫保單之亂，是民眾「樂透」心態造成？還是業者慘賠「輸不起」？主管機關的監督與溝通能否精進？《遠見》帶您深入檢討。

文／廖君雅

隨著台灣本土疫情竄燒，曾經的「防疫神單」，反而成為防疫亂源！

今年4月中旬，疫情鵲起，民眾搶買防疫險，當時已觸發產險業者的風險管控機制，紛紛將防疫保單改版下架。不少保險業者高層心裡都有底，這波疫情可能讓業界蒙受重大損失⋯⋯。

只是，2021年台灣產險500元防疫神單，大賣400多萬張，最後卻慘賠5億元收尾的前車之鑑，難道沒讓其他業者學到教訓？

究竟，此次保單之亂的風暴範圍有多大？截至5月中旬，有效防疫險共600萬件；同時，尚有200多萬件在途審核中。

若只看今年以來的銷售情況，承保數約250萬件，有不少是擠在4月業者相繼停賣下架才湧入的。根據金管會統計，今年截至5月16日，保費收入約19億，卻理賠18億，占比約95％。但根據業界、專家推估，目前還未進入理賠高峰。

保發中心統計，2021年，產險業總簽單保費約254億元，賠付96.3億元；本刊估算，由於防疫險創爆單巨量，加上發生率提高，若以800萬張保單、確診率15％，且每張確診保額平均5∼6萬元估算，所有業者總賠付金額將上看600億∼720億元。

這樁防疫亂象雖牽涉對象眾多，包括緊守防線、怕賠付缺口擴大的保險業者；邊拆彈邊觀望的監理機關；如夾心餅乾的保經代、業務員們；急需理賠金、焦慮的保戶群，甚至是為民喉舌、緊盯事態發展的民意代表們。

但關鍵仍在於，從「清零」到「與病毒共存」的時程倉促，防疫險本身從初始的商品設計、風險精算、銷售、核保到理賠皆環環相扣，卻錯漏頻出，醞釀出產險史上最大的理賠風暴。

這樁防疫保單爭議，掀起了三大瘋狂亂象：

亂象一：民眾瘋搶理賠文件，急診室、衛生所被塞爆

5月初，隨確診案例突破至每日萬例起，各大醫院急診室陸續出現大排長龍、人聲鼎沸的景況。探究原因，竟有多數民眾僅是為申請診斷證明書，而硬擠進急診、要求PCR（核酸檢測），因此大幅占用醫療資源。

事後，產險公司在金管會介入下讓步，不限書面，可以中央發送的數位新冠病毒證明書代替。

除了醫院，地方衛生行政機關更是苦不堪言，除了排隊亂象，基層日日被數千上萬通電話「灌爆」，最大比例竟是為了詢問居隔通知書，同樣擠壓到其他更需要緊急援助的民眾。 亂象二：防疫政策轉變，原有保險合約解釋爭議

從「清零」到「與病毒共存」，使原先的保險理賠和事實範圍被廣泛討論，甚至是否應融通、擴大解釋，都陷入了多方矛盾。

舉例來說，家長陪沒確診、僅是被匡列的小孩「自願隔離」，卻期待收到居隔文件、以此要求理賠，這符合防疫保單條款嗎？

此外，確診中「輕症改居家照護」，未用藥、未進行醫療行為，是否仍適用於住院日額理賠？目前都陸續有指引出爐，過程卻消耗溝通成本、民怨橫生。

而不斷滾動修正的政策，打亂了原本的理賠條件，也讓保險業界和保戶大傷腦筋。例如，居隔對象打滿三劑疫苗，便可選「0+7」方案，無需被強迫隔離3天，那保險公司到底賠不賠？

「防疫險申請理賠，兩年內都來得及！」即便金管會主委黃天牧親上火線，但疫情變化快速，民眾擔心有變故，早已失去信心，完全聽不進去，這才是最大的難題。 亂象三：爆量銷售審核不及，保單成立與否的爭議

銷售期間，便可見各公司流量超載當機、核保人力不足的困境，許多尚未受理的在途件處理太慢，衍生出更多潛在爭議。像是，若保戶已經確診來申請理賠，卻還是在途件，該怎辦？

保險業者中，又以市占第一龍頭的富邦產險申訴件最多、受批評聲浪最劇。

5月20日，富邦金法說會上，總經理韓蔚廷首度透露確切數據：富邦截至4月底，已承保有效的防疫險共231萬張，保費收入42.8億元，截至5月16日已賠付16.5億元，每日平均增加的理賠金額約是5000萬元。

「我們每個月財報都會反映，營運上一定會維持資本適足，如果需要充實也會增資。」韓蔚廷說，目前仍有100萬新保件在途審核中，由於保單是一年一保，預期到今年第三季有150萬件有效保單，若符合理賠條件，一定會負起責任。 防疫保單背後的四大課題

「我們監理是兼顧消費者和保險公司的穩健經營，缺一不可。」金管會保險局長施瓊華重申，會兼顧防疫政策、醫療資源、保險業的損失率控管及保戶權益上，會在這四方間努力取得平衡，希望讓保戶權益不受影響。

只是，政府從嚴控清零到宣布與病毒共存，對800萬張防疫險帶來的衝擊雖大，但在慘痛的教訓背後，政大風險管理與保險學系教授張士傑直言仍有三大課題值得探討。

首先是，回歸需求本質，勿把保險當「樂透」。張士傑呼籲，在這股防疫險銷售熱潮中，消費者必須認知到，重點必須認清自己當下規劃的需求，而不是一味跟風趕流行，並且，投保前必須看清保單合約，維護自己的權益。

二、產險業整體風險控管機制失靈。張士傑坦言，台產慘賠已是業界教訓，當疫病流行時，當下發生率僅能做為參考，即便各家業者皆強調有考量到風險胃納，但仍是太樂觀。

「染疫機率」和「染疫後發生的損害」是兩碼事。無論是「清零」或「與病毒共存」，每個人受病毒感染、確診的機率，是無法精準預測的；一旦感染確診，包括後續醫療補償及生活費補貼，卻可概估其金額。

為此，張士傑建議，爭論多日的住院日額理賠，事後若有相似情況，宜設計為實支實付的雜支理賠給付，在遇到防疫政策的滾動式調整，無論是縮短居家照護天數或以篩代隔，均較無理賠爭議，也較能落實損害填補的功能。

三、為控制損失，產險公司被質疑故意技術性拖延或拒保。「此舉合法，但不合情理。」張士傑直言，先前幾家保險公司以重複投保為由，向保戶退費或表示拒保，是限於尚未正式受理生效的在途或續保件。

近日，金管會再三強調，防疫保單是定額保險，不適用於「複保險」。但這次正好遇到產險公司無法一時消化龐大進件量，才會產生誤會。也就是，民眾以為產險公司藉口「避免複保險，所以不受理」，但其實不論續保或受理，是保險公司在保單成立之前，都有審核、拒保的權利。

四、面對潛在龐大賠付金額的對策。目前最令業界擔心的是，產險業是否會因迎來理賠高峰，而陷入系統性危機？甚至重演過去數家壽險公司清償能力不足被接管，導致全民埋單的慘況。

然而，由於這次銷售防疫險大多是產險公司，性質多屬一年一保，體質也相對健全，金管會已函令各公司提前擬定相關增資計畫，警報可望解除。

依循過去大規模流行病的成長曲線，疫情會有趨穩降級的一天，屆時，若回歸保險合約，恐怕還會引起新一波爭議。

作為監理機關，金管會確實有必要先擬定理賠實質審查指引，才能讓外界有所依循，而不是放任各方解讀。

「財務赤字可以改善，信任赤字卻難以彌補，社會大眾的信任是金融業永續發展的基礎。」這次防疫保單之亂，讓金管會主委黃天牧說了重話。

產險業確實應警惕多年的商譽一旦崩塌，比財務損失更難以挽回，這恐怕才是防疫保單之亂背後最大的教訓。 閱讀完整內容