理財五角課：新實支實付上路
新實支實付險上路，但這波醫療險變革，不只影響新保戶。門診理賠大幅限縮下，碎片化保單如眼睛險，會是解方嗎？長期乏人問津的手術險，將重返市場？ 文／盧沛樺 瞪著太太九個月大的肚子，信安保經協理賴宜鋒盼了許久的女兒就快出生，但他卻開心不起來，因為十六年來幫無數人做保險規劃的他，如今卻不知道該幫女兒保什麼險。 不僅如此，身為全球人壽的老保戶，他最近收到「費率可能調整告知書」，手裡握著文件，心裡涼了半截，因為這代表未來保險公司可調漲保費，保戶任人宰割。 四大變革，新舊保戶都遭殃 「保戶現在都覺得保險公司愈來愈沒誠信，」賴宜鋒直白地說。 實支實付險不再接受副本理賠，改採「損害填補」原則，七月上路。 但對全台逾一千六百萬保戶而言，醫療險的變革不只便宜大碗的實支實付險消失，從核保、理賠到費率，都有了翻天覆地的變化，連舊保戶也遭殃。（見表）
去年健保署清查短期住院，引爆癌友擔心，若沒住院，就申請不到保險理賠，讓門診理賠的長期爭議浮上檯面。 舊問題還沒解決，又有新爭端。今年健保署推動在宅急症照護，讓老人家染上肺炎，不必舟車勞頓趕赴醫院，改派醫師或護理師遠距會診。儘管立意良善，但健保署找上保險業，希望業者讓在宅治療的保戶可放寬理賠，卻遭打臉。 《天下》詢問兩家以上保險公司，目前業界共識是，只要沒住院就不賠。 「健保制度跟保險理賠的設計，根本是愈走愈遠，」林世德解釋，「台灣大部份醫療險的前提都要住院，過去是靠保險公司理賠融通，融通代表保險公司可以隨時拿走，這件事一定會發生。」 台灣走進後醫療險時代，保戶必須有新投保思維，因應未來。 新思維1：風險無法完全轉嫁 林世德指出，過去透過多張實支險，民眾把就醫風險甚至經濟收入中斷的風險，百分之百轉嫁；但新制上路後，民眾必須認清風險無法完全轉嫁，因此要盤點哪些是自己可以承擔、哪些願意繳保費，轉由保險公司承擔。 他建議，在保費支出有限下，保險應該是買自己負擔不起的醫療支出，如癌症。 新思維2：門診手術不倚靠實支 近年實支險的門診雜費和門診手術理賠，限制愈來愈多。門診雜費限額多以一．五萬為上限；門診手術理賠項目要符合健保支付標準「2-2-7」條款才賠，導致如腎結石體外震波碎石術、息肉切除就不賠。 長期以往，隨醫療技術進步，門診手術增加，實支在門診理賠的缺口會愈大。賴宜鋒認為，手術險的重要性會顯著提升。 手術險跟實支險不同，前者採定額理賠，依手術項目，保險公司給付固定金額，但實支險是依收據理賠。各家理賠的手術項目和金額都不同，理賠金額可能高於也可能低於保戶的實際支出。好處是，因為不以住院為前提，門診手術理賠較無爭議。 賴宜鋒建議，挑選手術險，要留意理賠的手術項目及給付倍數，「最好挑不限2-2-7才賠的手術險，恰好彌補實支實付險的缺口。」 在門診理賠受限下，聚焦特定部位門診手術的保單正在興起。過去一年，光眼睛險就有五家保險公司開賣，大多賠付黃斑部病變、白內障、青光眼、視網膜剝離手術。 新思維3：碎片化醫療險興起 這類保單其實是手術險的變形，理賠固定金額，因為只賠特定部位，如眼睛、牙齒，給付倍數較高。 林世德預測，這類碎片化醫療險，未來會變多。現在是手術險碎片化，未來住院醫療險、癌症險都能切得更碎，例如只賠重度癌症或自費高端治療。因為傳統包山包海的醫療險，保費太貴，民眾將負擔不起，加上台灣人大多都買過保單，把保障切碎，有利保戶視個人情況彈性補充。 但富邦人壽業務經理鄧琨穎認為，這類保單保費並不便宜，除非是有家族病史或特定職類，罹病率高，可考慮加買，大多數人仍應優先完備基礎醫療保障。
手術險跟實支險不同，手術險採定額理賠，好處是，因為不以住院為前提，門診手術的理賠較無爭議。（Shutterstock）
