人們仰賴醫師的藥物與手術來治療，這讓我們越來越難意識到，我們對自己的健康有極大的控制能力。
── 莎拉．華倫（Sarah Warren），美國臨床身心學教育者

伊莉莎白是一名學校教師，經由她的一般科醫師轉診到我的診間，進一步診治她的頸痛及持續性頭痛問題。一般科醫師給出的診斷是非典型偏頭痛，她甚至也看過神經科醫師，嘗試過各種偏頭痛及頭痛藥物，不過不是效果不彰，就是出現副作用。她的頭痛問題越來越嚴重，不得不開始請病假休息。

伊莉莎白對我說：「醫師說我的脖子關節炎很嚴重，一般科醫師覺得找你會有幫助，但我不認為靠打針就能讓疼痛消失，顯然我需要動手術。」

伊莉莎白生氣地說道：「我看過好多整脊師、針灸師、骨科醫師，還有幾位其他專科醫師，他們全都束手無策。我對這一切感到不耐與厭煩，我不想繼續受這種苦了。老天，我才三十四歲。情況需要改變。我覺得身體某個地方出了差錯，但我不知道是什麼，也沒有醫師願意聽我說。」

患者因慢性疼痛而找上一般科醫師時，預設模式常是如此，而且不只有英國NHS體系，就連私人院所也是這樣，事實上，世界上許多其他國家也都有類似的情況：患者求助於基層醫療醫師，醫師首先會將他們轉診至物理治療師，接受短暫的物理治療及運動療程。如果有效，那就太好了。然而，如果沒有改善，患者又會被轉診給專科醫師，例如外科醫師或神經科醫師。如果是肌肉骨骼疼痛（包括發自身體任何骨骼或肌肉部位的疼痛），通常會轉診給骨科物理治療師或專科醫師，而其他種類的疼痛，例如頭痛、肚子痛或膀胱痛，就轉診給相關的內外科專科醫師。

這位專科醫師完成自己專業領域的調查，找出應該修正的問題，進行移除或切除後，如果沒有成效，就會將患者轉至疼痛診所進行後續管理。伊莉莎白轉診到我這裡時已經經歷過上述流程。

這個程序的問題是，到了最後這個階段，患者已經承受諸多難以回復的傷害。以伊莉莎白來說，她承受的傷害包括：

• 一般科醫師猜測問題可能是椎間盤突出，臨床上隨口拋出的評論讓伊莉莎白開始擔心。

• 物理治療師告訴她，五次物理治療及運動療程後，疼痛應該就會緩解。但療程之後疼痛依然持續，因此物理治療師認為一定有其他問題，建議進行進一步調查並將她轉診至專科醫師。

• 神經科醫師說問題很可能來自椎間盤，於是安排掃描。掃描的確顯示椎間盤突出，不過是出現在脊椎另一節，而不是疼痛的部位，因此醫師說沒道理會疼痛。

• 疑惑未獲釐清，伊莉莎白越來越焦慮，疼痛開始惡化。

• 她在私人院所另外做了一次掃描，那裡的外科醫師建議嘗試類固醇注射，如果有必要的話，也提供椎間盤移除或脊椎融合的手術選項。

• 不幸的是，注射沒有發揮效果，反而使疼痛更加惡化。

根據伊莉莎白的形容，頸痛就像是沒完沒了的劇烈牙痛。嚴重的時候，疼痛會向上延伸到頭部，也會往下蔓延至肩膀和手臂。更糟的是，做了一切檢查後，醫師還是找不到緣由，伊莉莎白不曉得到底發生什麼事，不明白自己為什麼得承受這種痛苦；也不知道為什麼沒辦法治療，為什麼就連掃描也找不出原因。

雖然掃描顯示椎間盤突出的部位和疼痛部位並不相符，但伊莉莎白已經認定椎間盤就是造成疼痛的元凶，她認為這是很合理的解答。雖然不免對大型手術及更多病假感到焦慮擔心，但她相當無助，已經把手術當做最終的解決手段。

許多患者誤以為透過MRI掃描，疼痛部位就會一目瞭然。可惜事實並不是如此。MRI掃描會顯示所有結構（包括骨頭、關節和椎間盤）和所有軟組織（包括肌肉、韌帶和神經）。然而，MRI掃描只能顯示結構改變，而隨著年齡增長，身體結構必然出現變化，就像身體內部的皺紋一樣，這些變化通常與劇痛或患部無關。

我觀察臨床實務和患者發現，我們必須瞭解導致疼痛的其他整體因素，並運用掃描和其他調查工具檢視身體有無和疼痛相關的明顯結構變化。以伊莉莎白的例子來說，我必須瞭解她這個人以及她疼痛的歷程，不能妄自認定問題必定出自頸部的某個結構。

我坐著檢視伊莉莎白的掃描結果，傾聽她的經歷，她的語調變得沉重而激動，流露出明顯的焦慮。她之所以憂心忡忡，主要是因為有三、四位不同的專業人士告訴她不同的可能問題，又各自提出不同的解決方法，我相信許多讀者的疼痛歷程中也有同樣的經歷。十八個月來，伊莉莎白花費許多時間，喪失睡眠與生活品質，但就連問題出在哪裡都還不清楚，更不知道該如何減緩疼痛。這都和一個基本概念有關：痛覺和疼痛並不一樣，治療痛覺不等於治療疼痛，反之亦然。

傷害覺和疼痛的差別

當你受傷、身體某部位受到傷害時，受傷的感知會啟動皮膚中某些化學物質和通道，這是所謂的「傷害覺」。所有人都感受過傷害覺，但這和疼痛不一樣。這個概念相當重要，讀者必須要瞭解。

身體部位接收到有害的信號時，我們就會感受到傷害覺。這份資訊會透過複雜的神經系統抵達大腦，在這個過程中，脊椎各節都可能加以調整，這不同於笛卡兒描述的簡單線路。

信號首先會通過脊椎，接著往上傳遞至大腦多個區域，有些區域處理記憶，有些掌管情緒、邏輯思考或恐懼／擔憂。

傷害信號就像彈珠檯中的彈珠一樣觸發這些大腦區域，接著大腦產生最終輸出訊息。如果訊息是要求身體尋找並移動至安全處，那麼意識就會將這個訊息解讀為「疼痛」。如果大腦不認為有危險，身體就不會繼續感到疼痛。

雖然確實出現有害的信號（傷害覺），身體和大腦卻不一定會出現疼痛。舉例來說，有些士兵在戰鬥過程中失去某些身體部位，卻沒有感到疼痛；或是運動選手直到比賽結束才發現自己骨折。

這是我們對疼痛認知的一大轉變。到頭來，疼痛就是危險的信號，而危險是大腦感知的結果。

最令人驚奇且稍微難以理解的部分是，即便身體沒有遭受任何傷害，來自身體內部的內感受（interoception）及外部環境帶來的外感受（exteroception）也可能感知危險。要瞭解這個概念，我們必須先放下從小抱持的觀念：疼痛通常表示身體某部位出了狀況。



疼痛與傷害覺

過去二十年來的研究顯示，身體部位產生的任何傷害信號都會通過神經系統，接著產生一組常見的化學信號，引發各種情緒。然而，最終是由脊椎及大腦為這些情緒提供背景脈絡，如果他們判定個體的生存遭遇危險，就會將信號解讀為疼痛，促使個體尋求庇護。

庇護可以有各種形式：撤退到原始「洞穴」中，或是尋求藥物或醫療介入，以消解危險及焦慮感。

大腦處理所有體驗與感覺，其輸出的總和就是疼痛，而傷害覺只是其中一小部分，大腦察覺到身體結構發生實際或刻意的受傷或改變，便會產生傷害覺。不幸的是，整個醫療實踐及醫療照護體系都以為疼痛就是傷害覺，將兩者視為同一回事。

以伊莉莎白的例子來說，掃描結果沒有在疼痛部位發現異常，更重要的是，她接受類固醇注射後情況沒有改善，顯示她的椎間盤和神經並沒有發炎的現象，因此伊莉莎白的疼痛並非源自「傷害覺」。在這種情況下，藥物和注射不會有幫助。如果她知道自己的疼痛並不是來自傷害覺，就可以及早採取其他措施來減緩疼痛，例如身心療法、改變飲食或調整睡眠。

雖然我們醫療照護的專業人士會詢問症狀及病史，但通常不會偏離慣用的治療計畫太遠，所有醫療照護專業人士大致都一樣。以疼痛管理來說，求診於骨科、疼痛科與手術顧問醫師時，如果他們抱持「傷害覺等同疼痛」、「疼痛程度一定和掃描結果上結構異常程度呈正比」等錯誤觀念，那你們的討論一定圍繞著藥物及介入措施，因為這就是他們主要的專業領域。

藥物及手術等介入措施，這類醫療方式對於處理傷害覺相當有效。然而，過去十至二十年的研究顯示，雖然比起部分療法，藥物和介入措施有可取之處，但也不是十全十美 ── 這些治療方式並非對所有人都有效，傷害和副作用的風險不小，而且即便治療過程毫無瑕疵，仍有五至七成患者的疼痛仍然持續。如果傷害覺只是疼痛體驗的一小部分，有時甚至完全與傷害覺無關，那麼臨床上來說，以藥物和注射治療徒勞無功。

不過NHS通常只提供這些治療方式，而真正可以改善疼痛的方法（本書第二部將會討論）通常不被承認，更無法獲得保險業者或NHS的給付。



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