太魯閣號50條人命背後，台鐵的管理黑洞

兩起事故、六十八條人命，還有永難磨滅的恐懼和傷痛。四月二日，清明連假第一天的一早，載著超過三百人的台鐵四○八次太魯閣號，在花蓮大清水隧道，竟然撞上從邊坡滑落的工程車，造成台鐵史上最重大的傷亡，五十條生命戛然而止、 二百一十七人受傷。

2018年，普悠瑪列車翻覆奪18條生命（下圖），
不到3年，一場工安疏失再釀50死（上圖），
台鐵管理怎麼了？

不過兩年多前，普悠瑪號才因列車脫軌造成十八人死亡。三個月後，行政院召集外部專家，提出《台鐵總體檢報告》，洋洋灑灑列出了一百四十四條改善事項。

敷衍改革？交部兩年解除109項列管
前臺鐵局長：「沒出事都是運氣好」

看似要大刀闊斧的改革，但，商周團隊與當時的體檢小組外部成員，重新檢視這些改善事項，卻發現，表面上，兩年來台鐵已完成其中一百零九項，經交通部一一解除列管，其實，卻多是尚未真正落實改善的形式套路而已。

例如，已七十六年歷史的台鐵局，竟然還被體檢小組找出許多非常基本的應改善項目。包括「司機員排除故障時，（應）落實先停車再進行故障處理之程式規定。」

台鐵局提出的改善方式是：「函文重申﹃司機員、調度員及檢查員之間遇列車異常通報﹄之標準作業程式，並要求所屬確實辦理。 」 只要 「重申」 ， 就代表改善完成？而去年三月，交通部卻對此項解除列管。原來，台鐵一直沒有把標準作業程式（SOP）做確實，每一班載著民眾的列車上路，都像是場賭注。

「訓練不夠紮實，沒出事都是運氣好。」一位退休的台鐵局長，竟向我們如此坦言。

體檢小組委員荒謬體驗：
親測宜蘭段數據，要求改善至今沒改

更不可思議的是，體檢報告指出，台鐵近五年的二十四件重大行車事故，其中軌道不整占了七件，因此要求「應盡速對宜蘭線之軌道強度加強及線形做整正，以避免列車產生過大之擺動」。後來台鐵局僅找出宜蘭線八處須改善路段，並呈報已完成改善。

雖然驗收改善成效非體檢小組委員的責任，但一位委員仍親自搭著台鐵列車沿路測量，發現其中兩處路段測量出來的曲線過大，也就是車身晃動過大，軌道整正不確實，有出軌的危險。他拿著這些數據，要求台鐵局再改善。

「委員要台鐵改，到現在都沒改，但交通部已同意解除列管，報告也送到行政院了，」熟知此事但要求匿名的小組委員說。「反正台鐵的心態就是，根本不會有人一項項去查看他們有沒有改。」

事實上，體檢報告也指出，在二○一八年十一月國家運輸安全調查委員會（運安會）成立前，台鐵遇到事故或問題時，都是透過營運單位自行調查，「球員兼裁判」後才向上呈報。換言之，台鐵長年都習慣自行其是。

先前也有媒體報導，交通部長林佳龍接獲檢舉，指出台鐵的改善措施「並沒有真的改善」、「明顯缺乏紀錄檔和具體方法以供考核」。

但，我們更大的疑問是，為何交通部對台鐵局這些多年積弊，竟在兩年內一一解除列管？

沒人！老人、菜鳥多，留才難
想追趕高鐵，政府配合修法卻未善用

台鐵的敷衍不只如此。例如為檢討斷軌，體檢小組委員要求台鐵統計全線路段鐵軌的焊接點。結果台鐵提出總數是四十個。該委員當場在會議中放了一段影片，顯示光從貢寮到福隆就有四十個焊接點。管理鬆散，台鐵局歸咎於人力不足。應該多一個人、多一個動作確認的SOP，就被便宜行事。「台鐵最大問題就是人，包括質和量，」前述退休局長說。 體檢報告裡提出困擾台鐵近二十年，人力結構「M型化」的嚴重性，也就是年資十至二十年的中階人力，僅占一成五，遠低於資淺和待退的兩端（詳見第七十一頁圖）。老人多、菜鳥多，中堅空洞。台鐵局自承，這將造成未來人力資源素質逐漸低落，服務品質更難提升之惡性循環。

但這個問題，台鐵局竟在一年內迅速解決，回報交通部說，已報請新增各類員額超過兩千人，「已無呈現M型化及人力斷層問題。」一位體檢小組委員直言，「不可能啦！」事實上，這些人力招考加訓練，至少要一年以上，且根本還未全部進入台鐵。台鐵回應本刊時也坦言，確實新人需要時間訓練，無法立即補上資深人力缺口，但當時因有具體呈報後續改善計畫，因此核報交通部後同意解除列管。台鐵為何留不住人才？

「民國六、七十年代，台鐵是上層社會才坐得起的高級車，」參與總體檢的台灣鐵道暨國土規畫學會理事長吳易翰回憶，以前臺鐵員工是真正的鐵飯碗，備受稱羨，「但高速公路出現後就完全不一樣了，而台鐵也沒有做相應的轉型。」

▲太魯閣號事故處，司機視距僅200公尺卻未限速。管理面一層層的鬆散苟且，讓50人無辜殞命。

科技和經濟的發展，讓台鐵陸續面臨高速公路、高鐵、捷運的激烈競爭，換作一般企業，若非經歷多次變革、轉型，絕對無法存活下來。但台鐵局這個老公務機構，因為鐵路串聯全台城鄉生活圈，讓它長年被納稅人無奈餵養著，缺乏活力，也難以吸引人才。

台鐵不是沒想過與時俱進。時間回到二○ 一三年，普悠瑪號首度飆出一百五十公里的極速，當時，台鐵局振奮的宣佈，朝向「準高鐵」目標邁進。

為了和高鐵一拚，台鐵近年來車速不斷提高。但車速提高，必須搭配安全的「視距」，也就是司機眼睛看得到的範圍，必須設定得更遠。因此，一四年政府配合修改鐵路法第六十一條，為了行車安全，賦予台鐵極大權力，包括鐵路沿線兩側任何公私有建築物，只要防礙到「視距」，都可以報請主管機關拆除。

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