二十五年來，以「增進全體國民健康」為目標的全民健保，讓民眾能以低廉價格隨時隨地享受醫療服務，社會滿意度因此逼近九成。

但當健保財務再次出現危機，我們被迫正視不願面對的真相：多年來以「實惠便利」為優先的醫療體系，未必能讓民眾更健康，甚至還可能形成反效果。

要讓健保永續經營，並達成增進國民健康的任務，我們該做的，遠不只有調漲健保費。

製作人‧方德琳 撰文‧鄭閔聲 研究員‧蘇柏昀 腎功能確實下降到透析治療（洗腎）的標準了⋯⋯，但不對，仔細檢視過去的惡化速度和去年底的數值，明明還可以撐個四年，怎麼退得這麼快？」診間裡，嘉義長庚醫院腎臟科醫師董淳武端詳著病歷，陷入沉思；滿臉無助的病患茫然地問：「真的沒辦法了嗎？」

這位七十多歲、家住高雄的慢性腎臟病患，五月間被醫師「宣判」必須靠洗腎度過餘生。抱著一線希望，老先生和家人在網路上，找到了眼前的腎臟科名醫。

董淳武查詢用藥紀錄後，發現可能造成腎功能惡化的「嫌犯」，但為求謹慎，他想先徵詢藥師再下定論，於是告訴老先生：「可能有辦法，請你下禮拜再來。」

醫療現場直擊名醫肯「雞婆」 及時阻止洗腎命運

藥師證實了董淳武的推論：為延緩病患腎功能惡化，醫師今年初用藥降低蛋白尿，沒想到卻引起無法控制的高血鉀；後續為處理高血鉀使用的藥物，又回過頭來造成高血壓和蛋白尿惡化。只要解決恐危及生命的高血鉀，並簡化藥物使用，是有可能挽救患者暫時免於洗腎。

隔周門診，董淳武先簡要解釋診斷結「 果，再轉介老先生到醫院腎臟病衛教中心找答案。衛教師花了一番功夫，調查出這位務農數十年的「作穡人」，因為被叮嚀要多吃蔬果，最近常熬蔬菜湯食用，殊不知這道農民眼中營養豐富的料理，竟含有大量鉀離子。

接受建議戒掉蔬菜湯之後，老先生的血鉀值快速下降，擺脫三種藥物；一個月內，腎絲球過濾值已回到去年底水準，暫時逃過洗腎命運。

「我坦白告訴他，最多四、五年後還是要面對（洗腎），但至少這段時間不用兩天挨一針，生活品質會好非常多。」董淳武解釋，一般醫師都會盡力延緩病患洗腎，只是看診時間通常很有限，結果未必盡如人意，「這個病人之前的診斷也不能說有錯，我也是有藥師、衛教師整個團隊幫忙，才能找出原因。」

目前，全國共有九萬多名洗腎病患，類似病例，勢必經常在台灣各個角落發生。這並不罕見的故事，卻實實在在地反映出台灣醫療當下面臨的挑戰：不是每位慢性病患都能幸運遇見有耐心的醫療團隊，接受最妥善的照護。

知名公衛學者艾曼紐（Ezekiel Emanuel）在今年六月出版的新書《Which Country Has the World’s Best Health Care ？》（哪個國家擁有最好的醫療體系）中，雖認為台灣擁有全球「第一級」（Top tier）醫療體系，卻也點出明顯缺陷：「台灣病患與醫師的交流非常有限，因為醫師看病速度太快⋯⋯，缺乏長期連貫的照護體系。」

危機一》醫療品質堪慮滿意度雖高 但評比輸日、韓、星

權威醫學期刊《 刺胳針》（The Lancet），二○一七、一八年兩度發表全球醫療照護品質調查排名，在這項連續進行二十五年、範圍涵蓋一九五個國家的研究中，台灣兩年排名分居全球第四十五、第三十四，均落後日本、韓國、新加坡；與鄰國相較，台灣表現較差的項目包括慢性腎臟病、糖尿病、高血壓心臟病、腦血管疾病等。

國民平均餘命，也常被用來評估各國醫療水準。一九年，台灣國民平均餘命八十．九歲，較一九九五年的七十五歲延長五．九年。但同一段期間，韓國國民平均餘命由七十三．八歲延長至八十三歲，明顯優於台灣。

「健保的黃金時代已經過去，我們可以發現，台灣的醫療正在逐漸走下坡。」看著這些數據，前中央健保局總經理張鴻仁悲觀地評論。

張鴻仁的觀點，乍聽之下頗令人震驚，畢竟二十多年來，台灣民眾對全民健保的滿意度穩定上升，一九年已高達八九．七％，國際間更屢屢將台灣健保制度視為典範，但幾項客觀數據也不會說謊，這中間，是不是有什麼誤會？ 「 評估醫療品質的尺不只一把。我們必須承認，台灣醫療技術在很多領域都非常先進，但也有可以進步的地方。」台北榮民總醫院醫務企管部主任李偉強以平常心看待各類研究指標，但他更想強調的觀念是：健保雖與醫療密切相關，但並不「等於」醫療。

要理解健保與醫療關係，並釐清兩者是否同時面臨危機？必須從健保的核心價值談起。

「全民健保最重要的目的，是避免『因病而貧』。」張鴻仁指出，實施單一保險人且強制納保的全民健保，是為落實「醫療平權」，讓生於台灣的每一個人，擁有相同的就醫權利。

緊扣著「醫療平權」價值，健保制度的最上位目標，一向是促進就醫的公平性與可近性，而非提升醫療水準；但實務運作上，健保署為了讓有限資源產生最大效益，仍會運用身為「單一買家」的談判優勢，要求特約醫療機構維持、甚至提升服務品質。

「 台灣民眾可以自由就醫，覺得哪一家好，就到哪裡看，所以醫院之間的競爭很激烈。但不論公、私立醫院，都是用健保規定的同一個價錢提供服務，要競爭，只能從品質下手。」李偉強認為，「健保確實提升了台灣的醫療品質， 二十五年後回頭看，實施健保依舊是非常正確的決定。」

一項非常正確、且滿意度超高的公共政策， 為什麼被曾經的主事者判定「過了黃金時代」？理由，其實也是讓健保成功的元素：控制成本。

危機二》財務缺口擴大人口老化與慢性病 是重中之重

根據最新統計，健保財務收支連續三年入不敷出，安全準備金水位持續下降，預計明年底就將低於一．五個月保費支出的警戒線。衛福部長陳時中繼五月首度拋出調漲健保費率構想後，十月初又公開表示健保財務已到了臨界點，呼籲國人以「投資」角度看待健保費調漲，畢竟「沒有投資就沒有健康」。

全民健保的財務壓力，來自保費收入趕不上快速膨脹的醫療支出。人口高齡化，是醫療需求增加的主要原因。

一九九六年，六十五歲以上老人占全民健保投保人口八．二％、花掉二八．二％健保費用；到了一九年，老人已達十五．一％，使用三八．七％健保費，況且九六年健保支出僅二二二九億元，一九年已超過七千億元，絕對數字變化相當可觀。

人口老化，直接導致慢性病盛行率提高。一九年，慢性病醫療費用占健保總支出近三分之一，其中慢性腎臟病治療的給付金額是新台幣五三三億元，高居所有疾病之首。隨著人口持續老化，慢性病支出成長的趨勢難以逆轉。

理想狀態下，只要收入隨開銷同步增加，健保財務就能維持動態平衡，偏偏現實狀況不是這麼一回事。

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