三代同堂醫療費恐漲逾3.5萬

黃天如

健保讓民眾就醫權獲得基本保障，但除醫療費之外，醫療院所向民眾收取的掛號費政府能不能管？又能管到什麼程度？始終存在爭議。近年健保點值不斷縮水，部分醫療院所左支右絀，遂將腦筋動到掛號費等行政費用上；而衛福部也很「阿莎力」，日前突然宣布實施15年的「醫療機構收取掛號費參考範圍」停止適用，令不少弱勢民眾大嘆日後可能有健保也看不起病，或者只能被逼得換醫師。前衛生署長、也是當年訂定掛號費參考範圍的楊志良更撂下重話：「健保逐漸階級化，再這樣下去，不如別辦了！」

衛福部今年3月4日宣布即日起停止適用的「醫療機構收取掛號費參考範圍」，是於2010年楊志良擔任衛生署長期間公告訂定的，當時訂定的範圍是：

門診0到150元、急診0到300元，若醫療機構衡酌掛號的行政成本超過前述範圍，則必須專案報請縣市衛生局備查。

掛號費應受中華民國憲法增修條文保障

值得注意的是，當時衛生署訂定的掛號費收取範圍雖說是「參考」，也留有例外可向縣市衛生局申請備查的空間，但公文下方卻述明：「衛生局對轄內醫療機構收取掛號費之輔導、督導成效，將於以後年度納入衛生署對衛生局督導考核及醫院評鑑之項目。」換言之，理論上這10多年來衛生主管機關對掛號費的管理態度與強度還算是高的。

楊志良接受《新新聞》專訪時指出，醫界宣稱掛號費是行政費用，所以政府管不到，這完全是錯誤解讀。根據《中華民國憲法增修條文》第10條第8項：「……社會保險是社會福利工作的一環」；而掛號費就是民眾就醫時付出醫療成本的一部分，且形同民眾就醫的「入場券」「門票」，若掛號費訂定不合理，就會對民眾就醫造成阻礙，豈有政府管不著的道理。

楊志良說，現在衛福部把掛號費收取參考範圍的天花板掀了，意思就是放任醫療院所想收多少就收多少，這麼做或許對真正的低收入戶影響還不是那麼大，因為許多醫療院所對低收入戶、重大傷病、身心障礙人士或許還有免收掛號費的優惠。然而國內低收入戶只占全台家戶比率1.2%，「台灣是全世界對窮人最苛刻的國家！」（日韓等國的低收入貧窮線約為17到18%）。

也就是說，接下來真正受到巨大衝擊的會是家戶所得在全國20%以下卻又不到低收入標準的「近貧戶」；這些民眾很可能會因為掛號費高漲，就算有健保也看不起病，所以只能忍著盡量少看病，或被迫更換原本好不容建立良好醫病關係的醫師。

台北市去年有205家醫療院所申請備查調漲掛號費

或許有人覺得奇怪，雖說這些年大部分醫療院所掛號費收取都在參考範圍之內，但其實超出範圍收取的亦所在多有。最典型的例子就是台北市禾馨婦產科的特約門診掛號費高達2500元，另如公立醫院台大醫院的景福門診、私立醫院新光醫院的同新門診掛號費也都破千元。更甚者，台北市衛生局也證實，光是去年轄內就有205家醫療院所申請備查調漲掛號費，今年才到2月就有94家申請，且其中近20家調漲後的掛號費都逾500元。

台北市衛生局視察吳秀娥表示，台北市對於醫療院所申請備查調漲掛號費進行的行政流程管理，就是審查其所謂的掛號費調整成本中，是否包含醫療費用，如果審查結果是沒有的話，一般平均作業僅須7天時間，醫療院所拿到衛生局回覆的公文後，即可依申請調整掛號費。

「問題是全國至少有一半縣市衛生局對醫療院所提出的掛號費調整申請，並不只是『備查』而是『實質審查』，有些衛生局甚至還會要求提供財報或成本分析，否則就予批駁，這就讓醫療院所很不爽。」中華民國醫師公會全聯會理事長周慶明指出。

據指出，也就是全國最大的醫師團體中華民國醫師公會全聯會的一紙公文，衛福部才回覆即日起停止適用醫療機構收取掛號費之參考範圍。

而全聯會對於衛福部明快的回應，以及醫事司司長劉越萍公開接受媒體訪問時宣稱「多年來部分縣市衛生局對醫療院所掛號費進行實質審查的做法，根本於法無據。」「這些衛生局只是運氣好，才沒被醫療院所提起行政訴訟控告」也感一解多年怨氣，影響所及，全聯會亦於事後公開聲明中大讚衛福部做法乃「依法行政」，值得肯定。

調漲後三代同堂家庭一年掛號費高達3萬6600元

醫師公會全聯會達到了他們的訴求，輿論卻瞬間炸鍋。不少民眾抱怨，如今萬物齊漲，就是薪水不漲，小老百姓的生活已經夠辛苦了；不料現在擺在眼前的還有「醫電雙漲」，3月1日起8家醫院升格調漲部分負擔，掛號費要漲，下個月（4月）預計電費也要漲，這教弱勢家庭尤其是需要頻繁就醫的民眾怎麼活下去?!

醫療改革基金會執行長林雅惠日前也公開指出，根據台北市衛生局的統計，近期多數申請調整掛號費醫療院所的定價區間都在2、300元左右，這個價格不要說弱勢家庭了，就是一般兩大兩小的核心家庭，依健保署公布的國人每人每年平均就醫次數約16、17次計算，則其一年光是就醫掛號費就要1萬6800元，若為三代同堂家庭更高達3萬6600元，這些還不包括部分負擔、就醫交通等費用。

對此周慶明強調，衛福部取消掛號費參考範圍政策才剛生效，醫師公會全聯會也無從調查到底全台有多少醫療院所會漲掛號費？或調漲的區間大概會落在多少錢？但依他個人推估，依基層診所為例，全台有1萬多家西醫診所，競爭相當激烈，短時間內至少有90%的診所應該都不會漲掛號費。理由是在都會區診所林立的情況下，醫師也會擔心「病人用腳走路」，反不利診所營運；至於在偏鄉，也必須考慮病人的負擔能力。

當初衛生署那紙公告對醫療院所根本沒有強制力

周慶明還以他個人在新北市經營的耳鼻喉科診所為例，近12年來，其每年光是提供低收入、重大傷病、身心障礙等弱勢免收掛號費的累計金額，就已超過700萬元，平均一年就達60萬元。有時碰到病人不僅掛號費付不出來，還有其他困難，診所也會代為向健保署或縣市政府申請急難救助。正所謂救病扶傷，是很多醫師一生的理念，並非口號而已。

果真如此，那又是何苦呢？！醫界爭了半天，若短時間內多數醫療院所也不敢漲掛號費，同時卻又搞得民眾怨聲載道，甚至增加對醫界的仇恨值，豈不得不償失？

社區醫院協會理事長、台北市中山醫院院長朱益宏表示，根據《醫療法》第21條「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣市主管機關核定之。」而掛號費早在多年前就經中央解釋定義為行政費用，既然如此，即應由市場機制自行決定收費標準，「怪只怪醫界太善良，沒能在15年前衛生署公告掛號費收取參考範圍時，就集體反彈這個不合理的政策。」

話說回來，朱益宏說，正因沒有任何一條法律授權政府規定醫療院所掛號費只能收多少，影響所及，當初衛生署的那紙公告對醫療院所根本沒有強制力，即衛生主管機關對違反者既沒有罰則，另醫院評鑑實則也沒有掛號費收取額度是否符合參考範圍這個評鑑項目。也就難怪醫療院所對於部分縣市衛生局將掛號費調漲備查申請，當成醫療費用般伸手進來指手劃腳，會感到不服氣了。

政府應重新調查，甚至針對掛號費訂定合理公式

與周慶明推估短時間內90%醫療院所都不會漲掛號費看法不同，朱益宏認為，近年物價飛漲，醫療院所的各項行政成本包含水電、人事支出都在增加；另健保給付給醫界的浮動點值（醫事人員提供的各項醫療服務費用）也迅速惡化至0.75、0.76，而醫療院所不可少的核心心力護理師、藥師都在要求加薪，這些情況都導致醫療院所經營壓力愈來愈大，「所以我認為，除了醫療資源確實很貧乏的偏鄉，最近至少1、2年各醫療院所都會將調整掛號費列入考量。」

朱益宏補充，以目前全國200多家地區醫院為例，根據110年度（2021年）的公開財報，若單就醫務收入至少有30%的醫院虧損，即使加入業外收入（例如美食街、停車場）補貼，也還是有20%的醫院虧損，由此可見，部分小型醫院確實不無可能會迫於形勢陸續調整掛號費。

「醫賤傷醫、醫貴傷病，病人及醫師都是政府應該要保護的。」「更何況之前訂的掛號費收取參考範圍已經過了15年，醫界想要調整也不是沒有道理，畢竟我們也不能欺負醫師。」「但當下政府應該做的應是重新調查，甚至可以訂個合理的公式，訂定新的醫療院所收取掛號費參考範圍，而非直接甩鍋不管，任由當年的掛號費亂象重演。」雖然一度說了重話，最終楊志良還是心平氣和地作出建議。

民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，醫療跟教育都是特許行業，絕不能視為一般自由市場，任其階級化及商品化。大法官更不只一次解釋《憲法》157條「國家為增進民族健康應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」及《憲法增修條文》第10條「國家應重視社會保險及醫療保健等社會福利工作」之意旨，並透過《釋字第785號文解釋》，將「健康權」透過《憲法》第22條納入《憲法》第2章的人權清單之內。簡而言之，國家對人民身心健康負一定照顧義務，是受憲法保障的權利。

沒有法律規定政府不可以管醫療院所的掛號費

針對醫界強調掛號費屬行政費用，政府無權管理，滕西華反駁說，單憑掛號費等行政費用也是民眾就醫時必須付出的醫療成本之一，若因其訂定不合理，可能造成民眾就醫障礙，政府就沒有不管的道理。她進一步反問：「醫界說沒有法律規定政府可以管掛號費，試問：又有任何一條法律規定政府不可以管醫療院所的掛號費嗎？」「果真如此，若醫療院所巧令名目編排一堆行政收費項目，民眾豈不成了待宰羔羊?!」

更甚者，若以「掛號費」的字面意思來看，滕西華強調，過去10年各醫療院所掛號系統使用的頻寛都是健保補助的，又如今網路、APP普及，相較過去，多數民眾到醫療院所掛號早就不是透過人工掛號了，「這樣說來，近年很多醫療院所受理掛號的人事成本應該是降低的才對，現在又有什麼理由要漲民眾的掛號費呢？」

滕西華認為，掛號費參考範圍不可廢，事到如今，政府捍衛民眾就醫權唯一的「棒子」，唯由從占全國90%以上的健保特約醫療院所下手。滕西華解釋，即由健保署視各區域平均物價及薪資水準，重新訂定合理的參考範圍，相信這是大多數民眾都可以接受的。滕西華又說，相關規範也可以明文增訂在健保署與合約醫療院所的《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》中，合約醫療院所若未經備查就擅自調漲掛號費超過參考範圍，即可視為違約記點，情況嚴重者甚至可以停約。

公平會呼籲民眾檢舉醫療院所聯合漲價行為

對於掛號費的調漲，現行法令另外還有一個「底線」，即醫療院所不得有區域性、橫向連繫（例如漲幅及漲價時間非常接近等）的聯合漲價行為，否則就有觸犯《公平交易法》之虞，依法若屬情節重大，甚至可處20萬以上1億元以下罰鍰，並得按次連續處罰。

公平會主委李鎂日前列席立院備詢時就呼籲，歡迎民眾針對醫療院所調漲掛號費的聯合行為踴躍提出檢舉。若經認定屬間接證據，檢舉人可獲10萬到100萬元的檢舉獎金；若屬直接證據，且達開罰標準，檢舉人還可獲得罰款20%的檢舉獎金，獎金上限最高1億元。

掛號費屬醫療行政費用，或許依現行法令，政府的管理強度確實無法比照醫療費，但事關民眾尤其弱勢家庭的健康權，若說政府完全無權置喙，或者自廢武功徹底甩鍋，也未免說不過去。就算現階段修法有難度或曠日廢時，也總還是有其他諸如健保特約等行政管理手段。

雖說醫界與民間NGO對政府監管掛號費的權限意見看似不同，但至少包括楊志良在內，大家都認同15年前的掛號費收取參考範圍確實有調整空間，衛生機關或許還可更細緻的考量城鄉與區域物價指數及民眾負擔能力，據以分別訂定不同的合理參考範圍。

真正問題出在健保費率卡在上限門檻

多數醫界人士也認同，醫療院所爭取掀開掛號費的天花板只是一個結果，說穿了真正的問題還是出在健保費率始終卡在《健保法》6%的上限門檻上，加上健保點值不斷縮水，政府對國民醫療保健GDP占比長期投資不足，才導致部分醫療院所不得不把算盤打到掛號費上。但事實上醫療院所心中也很剉，一方面怕漲得太少杯水車薪解決不了問題，又怕漲得太多嚇跑病人，境遇也是兩難。

結論就是，健保總額成長完全趕不上新藥新科技的速度，乃至於國人平均餘命不斷倒退，都是擺在眼前的事實。政府不能再繼續頭痛醫頭腳痛醫腳，而應積極正視健保的支付改革，該修的法要趕快修，該投注的公務預算不但要投，且須令人民有感。另方面民眾也應支持適時合理的調整健保費率，至少可以讓雇主及富者更多負擔一些，藉以健全健保體質，讓醫療院所可以拿到合理的給付，或許「掛號費之亂」也可就此平息。 閱讀完整內容