台灣有99% 的健保覆蓋率揭！幼兒死亡率卻是OECD 國家第二高……
揭！斷鏈的兒童醫療
今年2月，台灣死亡人口首度超越出生人口。在社會一片「搶救少子化」聲浪中，很少人注意到，在醫療發達的台灣，1 至4 歲幼兒死亡率，與OECD（經濟合作暨發展組織）國家相較下，死亡率高居第二。去年與前年相比，台灣少了15,000 名新生兒，生得少，就該一個都不能少；死得多，顯示台灣的兒童照護與醫療出現嚴重漏洞。政府若不正視問題、趕緊補救，台灣將更快速朝人口懸崖墜落。
今年初短短三個多月，已有一名幼童死於流行性腦脊髓膜炎；台中五個月大男嬰被托嬰中心人員打到腦震盪命危；台北十一歲男童從學校墜樓身亡⋯⋯。根據內政部統計，台灣未滿十九歲兒少一年死亡人數超過一千八百人，平均每一天，我們失去五名孩子。這是人口沙漏的大缺口，漏掉的都是社會未來支撐力及開創力的「金沙」。
成功大學醫學院公共衛生研究所去年底發布的《台灣兒童死亡原因複審及分析先驅計畫》報告中指出，多項研究顯示，約二○至二九％的兒童死亡是可以預防的。換算下來，台灣一年應有三六○至五○○多個死亡的孩子，有機會搶救回來。其中，因外傷、自殺自傷、兒虐死亡的可預防性比率超過六○％；早產、先天畸形造成的死亡也有近一○％可預防。
聯合國千禧年發展目標即把降低兒童死亡率列為重要項目，訂下一九九○至二○一五年，五歲以下兒童的死亡率減少三分之二的目標。台灣的成績單，不及格。「二十五年來（一九九○∼二○一五年），五歲以下兒童死亡率，已開發國家平均下降六○％、開發中國家下降五四％，台灣一九九五年開始有全民健保，理應就醫可近性提高，竟然只下降了五一％，甚至低於全世界平均值的五三％。」投入兒科照護六十年的兒童健康聯盟理事長、台灣大學兒科名譽教授呂鴻基說：「這情何以堪！」
▲台灣緊急醫療網未將兒童急重症納入，病兒轉診和後送作業無法統合。
和經濟合作暨發展組織（OECD）中三十三個提供兒童死亡率統計的國家比較，台灣○歲的嬰兒死亡率約千分之四，死亡率排名第五；一至四歲為千分之二．七，死亡率高居第二。
行政院去年召開永續發展委員會，委員之一的民間監督健保聯盟發言人滕西華要求，政府應該訂出五歲以下幼兒意外死亡率「降幅指標」──台灣兒童在交通、兒虐及溺水等意外死亡率高，這些是可以人為預防的，也更能帶動整體兒童死亡率下降，已開發國家不可能沒有這些指標。但會中國民健康署代表竟表示，台灣沒有兒童意外死因的資料庫，無法建立目標、也達不到。滕西華大呼不可思議，「政府竟然連努力都不願意，還談什麼催生？連生下來健康的孩子，都不願意挽救！」
行政院前瞻基礎建設計畫首期特別預算案一○八九億元，應在野黨要求才新增二十億元「少子化」特別預算，其中十一億元多用在「營造友善育兒空間計畫」、七億多元用在社區公共托育，原本編列兩億元提供育兒百寶箱，被罵到臭頭才喊停。投入在兒童安全防護或改善兒童醫療可近性的預算是零，在兒童高死亡率的趨勢下，顯得格外諷刺。
台灣擁有許多世界級的醫療技術，如膽道閉鎖孩童的活體換肝臟移植，甚至可以援外，還有超過九九％的健保覆蓋率，為什麼兒童死亡率竟如此之高？
關鍵一》「不明原因」死亡黑數多
事實上，婦幼衛生已成台灣醫療和公衛的冷灶。從成大公共衛生研究所借調到台中巿衛生局擔任局長的呂宗學就說：「坦白講，我碩、博士都在台大念公衛，沒上過婦幼衛生的課。現在公衛主流在基因、癌症、心血管，早年婦幼衛生以傳染病防治為主，但隨著健康形態改變，孩子事故傷害是現階段婦幼衛生重點。」他認為在這塊，台灣缺乏細緻的政策擬定與做事的方法。
台灣四歲以下的死亡人數占所有兒童死亡人數近六成，尤其新生兒的周產期死亡（指懷孕二十八周以上的死胎或產後一周內死亡）和事故傷害的死亡率，最需要加強改善；此外，「不明原因」死亡更是大黑數。
台大兒童醫院兒童胸腔與加護醫學科主任呂立就說，「有些孩子CPR救回來，才發現原來是兒虐，如果沒有救回來，就會被當作『猝死』。在國外，兒童猝死唯一的診斷是經過解剖後，完全找不到任何跡象，包括沒有嗆奶等才能叫猝死；但台灣是沒有原因的就叫猝死。」他常接到「奇怪死亡的個案」，孩子半天內就馬上被火化，「之後會聽說，孩子可能被下毒什麼的，但已經來不及（追查）。」
關鍵二》「兒童生命鏈」銜接不夠
以國際積極推動的「兒童生命鏈」環節，來檢視台灣社會從前端的預防傷害發生到重症照顧，只在「預防接種率」、「醫療人員緊急救護訓練」做得好；其他從社區端的安全社區建置、居家衛教及訪視、預防早產兒、安全載具研發及規範，到醫療端的兒童緊急救護醫療網、急重症專科人力，以及開創新療法，不是付之闕如，就是未達水準。
曾任台大兒童急診醫師、近日從台北巿衛生局轉任衛福部醫事司簡任技正的劉越萍，兼具臨床及衛生行政工作經驗，她認為，「最大的問題在於醫療、社區、家庭端的安全照顧、衛教資源、災難應變沒有連結。」
劉越萍提到，像嬰兒趴睡可能增加死亡風險，台北巿衛生局曾透過健康中心，針對弱勢或高風險家庭進行家庭訪視，檢視環境並進行衛教，「健康中心公衛護理師有一堆癌症篩檢等業務，根本沒力氣執行這塊，國健署和地方衛生局政策無法串聯。」整體社區急救應變訓練和常識也不足。「以台北巿為例，一一九通報到院前心肺停止送醫的個案中，只有三成做過CPR。急救教育應從學校教育開始推行，最好是國小、國中、高中都能各學習一次CPR，現在只有在高中課綱中列入。」
關鍵三》兒童急診「偏鄉」差距大
無論事故傷害或緊急傷病發生當下，醫療端的及時處置，仍是孩子最後一線生機。但在台灣，孩子死亡率城鄉差異極大；急重症科醫師人力和分布，也有很大的城鄉差距。
呂宗學統計顯示，一九九○至二○一六年都會區與山地區的兒童死亡率，相差二至三倍。全台新生兒平均死亡率由每千名三．四降到二．三八，山地區卻一直維持在五到六之間；全台一到四歲平均死亡率在千分之二至二．三，山地區則始終在六上下。
走入偏鄉，許多幼童連健康手冊都一片空白，兒科醫師普遍難尋，遑論急重症醫療。台灣兒科醫學會二○一五年調查發現， 有五家以上醫院提供二十四小時兒科醫師看急診的「醫療資源充足區」，只剩下北北基、台中及高雄三大都會區，與二○一○年相較下，原本的桃園、彰化和台南，從資源充足地區消失，花蓮、台東、屏東、雲林、南投和離島則從沒有自艱困區脫身（兒科醫學會定義：每個縣巿二十四小時兒科急診大於五家醫院為資源充裕地區、小於兩家醫院為資源艱困區）。
「 送對地方， 命會差很多。」中國醫藥大學兒童醫院院長傅雲慶印象深刻的是，有個三歲孩童在幼兒園昏倒好幾次，送到中型醫院，被急診視為一般感冒，由於孩子被媽媽抱上車後又當場失去知覺，再緊急送到醫學中心，一做心電圖發現心臟發炎破壞傳導系統，導致孩童心跳停十幾秒才跳一下，急送心導管室置放心律調節器，才保住孩子的命。
新生兒科醫學會祕書長林湘瑜指出，學會統計顯示，台灣早產兒存活率不僅低於日本、也被韓國超越。
「要降低兒童死亡，必須把兒童急重症的安全體系做好，標準應該是半小時內送到醫院做第一線處置，如果需要緊急手術，一小時內可轉送到有能力處理的醫學中心。」傅雲慶分析。
但台灣緊急醫療網中沒有將周產期及兒童急重症網納入整合，「我們現在要把兒童的相關資源重新盤點、統整，這部分確實有必要，否則連一一九救護派車都可能亂掉。」劉越萍說。
關鍵四》沒選票沒政策？仍缺乏整體規畫
六年前， 台灣兒科醫學會發起「六歲以下國家顧」連署，籲確立「兒童守護醫師」制度、六歲以下兒童免部分負擔、撤除社會弱勢就醫障礙、訂定健保兒童醫療支出比率。即使政黨輪替，上述目標一項也未落實。
現任台灣兒科醫學會理事長、台大醫院副院長江伯倫直言：「為什麼會把兒童這一塊給忽略掉，因為兒童沒有選票！」總統蔡英文就任後，呂鴻基曾拜訪副總統陳建仁、政務委員林萬億與衛福部長陳時中，希望重視兒童高死亡率的問題，「每個口頭上都說好，但是，都沒有做到！」呂鴻基說。
解方一》建立死因個案複審 找到源頭事先預防
盤點所有問題之後，政府應該如何改善兒童高死亡率？呂鴻基指出，「美國衛生及公共服務部門研究，一個兒童意外傷害死亡個案，如果沒有釐清死因、加強教育或預先防範，後續會再造成九十五個孩子受傷到門診就醫、兩百個住院的連動。」所以，「一個死因查清楚、解決，它會讓後面的（死亡）一起改進。」
許多兒童死亡可能是某些不良制度、管理或環境的「前哨事件」（sentinel events），但死亡證明書記錄的資訊太簡陋、甚至可能錯誤。包含美國、加拿大、英國、澳洲、紐西蘭都建立了兒童死亡原因個案複審（child death review, CDR）制度。
先進國家透過兒童死因複查，從醫療端、照護端到社會端，把每個孩子死因釐清、防範，以降低兒童死亡率。圖為新生兒加護病房醫護人員個案討論會。
衛生福利部國民健康署委託呂宗學及成大團隊建置CDR，預計今年在台中、苗栗和東部擇一縣巿加以試辦。呂宗學指出，這需要包括醫療、衛生、交通、消防、社福、保護、警政、司法、社區及非政府組織一起參與，「重點在於預防、不是究責，否則大家都不敢說實話。」
參與計畫的高雄醫學大學公共衛生學系助理教授梁富文指出，在美國密西根州就因為CDR改善兒虐通報機制、放寬通報人條件，及早發現，成功讓兒虐死亡人數下降。另外，也因發現嬰兒睡眠中死亡的案例，而推動睡眠初級預防，勸募嬰兒床免費提供有新生兒的家庭，讓父母和孩子分床睡，並加強衛教；甚至發現一款掀蓋式嬰兒床會增加嬰兒窒息風險，而讓產品下架。這讓巴爾的摩一年嬰兒睡眠中死亡個案減少五三％、阿肯色州也減少六二％。
但在台灣，CDR能否制度化仍是一大問號。陳時中認為，「最困難的地方在於人的意願，台灣民間認為人死為大，都要保留全屍，兒童要做（死因調查），法定代理人要同意，不可能設定某種條件下強制做鑑定，不符合我們的社會倫理。」
高雄橋頭地方法院檢察署檢察官鄭子薇指出，目前若是兒童非疾病的死亡，醫院都要通報檢察官，「小孩子幾乎都會請法醫解剖」，但若死診（因疾病而病逝醫院診所）就開成疾病死因，「這一塊（死診未依實開）真實死因就無法查明。」
「在我們鄰近的香港，由醫師、法務、公衛學者組成檢討兒童死亡委員會，檢視死亡病例，已經發展快十年，台灣對兒童相關的整體投資太少。」梁富文說。家扶基金會執行長何素秋也認為，「兒童死亡檢視機制是兒童權益的核心，台灣應該要投入死因檢視及重大傷害監測系統的經費上。」
中國醫藥大學兒童醫院院長傅雲慶（中）認為，要降低兒童死亡率，必須把兒童急重症安全體系做好。
二○ 一七年， 健保費用總支出約七千億元，十九歲以下兒少僅占七．八七％。每人醫療費用支出，成人平均每人花了三萬三千兩百四十三點，七年來成長了二五％；但一至四歲孩子平均每人只用了一萬九千九百八十七點，成長率只有五．七％。
二○ 一六年公布的《兒童權利公約》（CRC）首次國家報告中，台灣近五年在兒少預算編列平均僅占整體預算二．四三％，只有美國的三分之一。
解方二》增加兒童健康投資 追蹤罕病及早產兒
罕病基金會創辦人陳莉茵表示，二代健保上路以來，只通過了四個罕病用藥。二○一六年菸捐收入，扣除定額挹注健保藥費的部分，應有六．八五億元用在罕病上，但實際只用了一．一億元，其他二．三四億元用於孕婦乙型鏈球菌篩檢補助、新生兒聽力篩檢等補助，剩下三．四億元直接繳回國庫。「如果連萬分之一的罕病，都沒有給他存活的機會，那還談什麼鼓勵生育？當風險來臨的時候，困頓的家庭要怎麼處理危機？」
早產兒基金會過去每年投入六百萬元，進行「極低出生體重早產兒追蹤檢查計畫」，但只能追蹤到一千五百公克以下早產兒。執行長賴惠珍說，去年國健署首度與早產兒基金會合作、擴大追蹤，不料才辦了一年，今年國健署就宣布不再辦理。
相較之下，日本早從二○一一年開始，編列預算進行新生兒不明原因的死亡追查，甚至進行「日本環境與兒童健康研究」，評估各種環境中重金屬、荷爾蒙等因素與兒童健康、疾病關聯性。
二○一四年，日本把消費稅從五％提高到八％，撥一．五兆日圓挹注在醫療照護，將難治疾病和小兒疾病納入重點項目，盡全力讓「一個都不能少」。韓國近年也大手筆投資在兒科醫療照護，支持各大學醫院擴充新生兒加護病房床數，每天醫療給付提升一倍到每日八百美元，相當於台灣健保給付的三倍，在早產兒存活率上已展現成效。
江伯倫認為，過去內政部還設有兒童局，但整併入衛福部後，連專責的兒童機構都沒有。如果政府認為少子化是國安問題，專責機構若只放在衛福部下面，預算不會考慮到少子化這一塊，應該直屬行政院或總統府才能發揮功能。
解方三》提升兒童機構位階 以利益為第一優先
在兒科界和立法院的關切下，行政院長賴清德已指示衛福部，研議單獨成立「家庭及兒童署」。不過，陳時中認為，如果每個族群都有一個專責單位，政府的效率可能就變得零碎，橫向聯繫也有困難，衛福部會依照指示認真研議，但他也語帶保留地說：「這還需要詳細思考。」
台灣二○一四年把聯合國《兒童權利公約》國內法化，其核心便是「不分種族、膚色及性別，以兒童最佳利益為第一優先」。呂鴻基強調， 用在兒童照顧的經費，不是消耗、而是投資，諾貝爾經濟學獎得主赫克曼（James Heckman）研究，每用一元投資在兒童身上的照顧，未來可以獲得三至七倍的社會價值回饋。「我們一直說鼓勵催生，但最基本的是，生出來的不能讓他死掉！」呂鴻基說…閱讀完整內容
