人類意識最基本的功能之一，就是過濾掉無關訊息。如果任何時候都得關注感知到的一切事物，那日子就過不下去了。減少「獲得生活必需品所耗費的時間和精力」，即精簡不同行動的流程和認知歷程，是推動人類進展的要素。人類因此從採集、農耕演進到工商社會。隨著文明進步，大部分人不再需要把全部精力都用在溫飽，有更多時間專研某項技能，憑著一技之長交換物品。製造業者和商人讓生活變得更加便利。直到不久前，只要走進一家雜貨店，就可以買齊食物、衣服和其他日用品，種類雖然不多，但很快就完成。

經歷漫長演進的簡化模式就在這幾十年來產生逆轉，如今我們在生活的幾乎所有面向都必須做許多選擇，而且事情越來越複雜，彷彿又退回到曠日費時的採集生活。

公共服務：知道越多就省越多？

不久前，美國的公共服務都是政府授予的壟斷事業，消費者對於電信或電力公司無從選擇。隨著電信寡頭貝爾系統（Bell System，俗稱「貝爾大媽」）瓦解之後，各家電信業者接連湧現。人們得考量各家資費方案，現在甚至還得挑選市話服務業者，而手機革命又讓選擇的數量倍增。我每個星期平均接到兩通電信業者的電話，他們深怕我錯過更優惠的簡訊或上網服務，此外還有各種電視廣告、數位廣告和平面廣告。選擇電信服務變得更傷腦筋。

同樣的情形也發生在美國的電力服務業，電力公司以更優惠的方案互相角逐，使得顧客得設法在紛雜的資訊做出明智的選擇。

順帶澄清，我沒有反對放寬管制和自由競爭。許多專家提出，電信市場自由化讓消費者得到更便宜、更好的服務。但是電力業就無法論定了，視特定地區的發展程度而異，有些地區不但沒有穩定的服務品質，價格反而還提升。即便電力市場自由化的問題解決了，消費者也因此而受惠，仍不改人們需要花時間在過大的選擇範圍做出決定的事實。

公共事業專家斯梅洛夫（Edward A. Smeloff）如此評論紐約市的電力市場競爭機制：「以前我們相信，由民選官員任命的州監管機構會保障我們的權益，也許是如此，也許不是。而目前的新模式為『自己看著辦』。」真不知這是好消息還是壞消息。根據美國消費研究機構揚克洛威奇公司（Yankelovich Partners）調查，大部分人渴望對自己的生活有更多掌控感，同時也有大部分人希望生活更簡單、輕盈——這就是現代人的矛盾之處。8

比方說，許多人雖然樂見電信或電力服務的選擇多樣性，但是卻沒有運用選擇自由，一律續用原本的服務，不會尋找更經濟實惠的方案。

費城在電力市場自由化之後，大約只有一五％消費者改成較優惠的方案。你可能認為那也無妨，多數人只是不想為選擇而苦惱，這未嘗不是明智之舉。但問題是，現在已經沒有州監管機構來為消費者的權益把關，在市場自由化的時代，就算你只是固守原有的消費習慣，到頭來還是可能當冤大頭，用昂貴的價格買到相同或更差的服務。9

醫療保險：可以選擇不選嗎

醫療保險非常重要，錯誤的決定可能導致極為嚴重的後果。沒多久以前，大多數美國人只有一種醫療保險可選，通常是由當地藍十字（Blue Cross）或凱薩醫療集團（Kaiser Permanente）之類的非營利醫療機構所提供，這些業者通常只有少數幾種保險方案。而現在，公司都會向員工提供多種選擇，包括一或多個管理式醫療保險（Health Maintenance Organization）或自選式保險計畫（Preferred Provider Organization），各種保險計畫底下還有許多子選項，例如：免賠額、處方藥保險、牙科保險、眼科保險⋯⋯等。如果不滿意公司提供的選項，而決定自行購買其他保險，那選擇就更多了。再次強調，我並不是說這些選擇不會帶來好處或從未帶來好處，也許很多人已經從中受惠，但眾多選擇也表示又多了一件需要煩心的事，而民眾必須自行研究各種選擇的優劣，甚至可能鑄下大錯。隨著俗稱「歐巴馬健保」（Obamacare）的《平價醫療法案》（Affordable Care Act）通過，醫療保險系統有了重大變革。《平價醫療法案》「規定」每個美國公民都必須加入醫療保險，但該法案的一個重要部分，是確保消費者在決定購買何種保險時有足夠的選擇。而在大多數州，民眾確實有很多選擇。

二○○○年美國總統大選時，小布希（George W. Bush）和高爾（Al Gore）的爭論焦點之一，就是關於醫療保險的選擇。兩方都支持為年長者提供處方藥保險，但在執行做法上產生歧見。高爾提出將處方藥保險納入聯邦醫療保險，並由專家團隊設計單一方案，減輕年長者收集資料、做決定的負擔。小布希則提出，由私人保險公司提供多種藥物計畫，年長者選出最合適的，這麼做理當能給民眾帶來高品質、低價格的服務，他躊躇滿志。結果是前兩項提議的綜合體——聯邦醫療D部分（Medicare Part D），將年長者的處方藥計畫納入聯邦醫療保險，但由私人保險公司制定具體計畫，年長者將在三十到六十個計畫中做選擇。

對競爭市場的信心也許是合理的，但政府無疑是把「做決定」的重擔轉嫁給民眾。醫療保險制度何其複雜，我想我這輩子只遇過一個人完全清楚自己的保險涵蓋哪些部分、不涵蓋哪些部分，也理解保險公司聲明事項的真正意涵。這類決定不但困難，選錯的代價也高，最糟情況是散盡畢生積蓄，最後不得不在食物和藥物之間做選擇，然而避免這個慘況不正是處方藥保險設立的初衷嗎？

退休金方案：缺乏專業知識的窘境

退休金方案同樣讓受雇者傷透腦筋。在傳統的「確定給付」（defined benefit）退休金制度中，雇主會根據退休員工的年資和薪資，發給一筆相應的退休金。但這幾年來，美國有越來越多雇主轉向「確定提撥」（defined contribution）制，雇主和員工各提撥一部分金額進行投資，員工的退休金就取決於投資工具的表現。10

確定提撥制代表勞資雙方要做的選擇又增加了。雇主會提供幾個報酬率不同的投資方案，以供員工選擇、決定投入資金的分配，而且每年都可以重新調整。但近年來退休金方案的彈性暴增，不但可以選擇不同風險等級的投資類別，現在每個類別底下還有好幾個投資標的可選。我有個親戚是一家中型會計師事務所的合夥人，該事務所提供了十四種退休金方案，員工可以自由組合搭配。但幾位合夥人覺得這樣還不夠，所以又把選項擴充到一百五十六種，而第一百五十六種方案就是：如果不滿意其他一百五十五種，可以DIY退休金方案。

增加退休金方案看起來對員工是有利的。他們過去只能A基金和B基金之間做選擇，現在增加了C基金和D基金，大可無視新選項。新增的兩種會吸引一些人，但其他人不會因忽略它們而有嚴重損失。問題是，當基金超過五千檔，我們怎麼知道哪一個最適合自己？該如何決定？當雇主只跟少數幾家基金公司合作，就可以仰賴金融專家的判斷，挑選對員工最有利的基金。這表示對員工而言，雇主像政府一樣，得以確保他們不做出錯誤決定，而隨著選擇增加，雇主要負的監督責任也加重了。

同時，選擇增加也微妙地改變了雇主對員工的責任。當保障退休金的方式只有少數幾種可選，就凸顯出雇主得為品質負責。而當雇主努力提供許多方案，就顯得他們已經善盡責任，至於如何做出明智的決定，那是員工的事。

人究竟是如何在眾多退休金方案中做選擇？根據研究，人在面對大量選擇時，通常會將退休金平均分配，比如有兩個選項就以各半來分配，有四個選項，就各投資二五％。這表示員工做的決定是否明智，完全取決於雇主提供的選項。例如一位雇主提供一支保守的基金，和五支高風險、高報酬基金（理由是：保守的基金都大同小異，不過員工可以自行選擇要承擔的風險），該公司的員工可能就在這六支基金各投資六分之一，而對自己決定的高風險渾然不覺——把八三％的錢跟股市波動綁在一起。本書第一章提過的心理學家艾恩嘉，她和同事發現，人在面對眾多退休投資選擇時，除了會做出錯誤決定，還有很高的機率「乾脆不做任何決定」。換句話說，過量選擇無助於員工做出滿意的投資，反而讓他們束手無策。「這太複雜了，我下週再決定」，但是到了下週，事情沒有變簡單，生活還是一樣忙碌。11

有人會說，員工連退休金這麼重要的事都漠不關心，就算損失也是自己活該，而雇主已經盡了責任了。這個觀點並沒有錯，但我想提醒，選擇退休金方案只是許多重要決定之一，而且大多數人自知所具備的專業知識不足以獨力抉擇。我們再次看到，新的選擇迫使個人做更多功課，並且必須為錯誤的決定扛起更多責任。

醫療照護，你選自主還是自保

幾週前，我太太去找一位新醫生做定期健檢。結果都正常，但她在回家途中為檢測流程的草率而感到不安：沒有抽血檢查，也沒有乳房觸診，醫生只有聽一下心跳聲、量了血壓，安排乳房攝影檢查，接著問她有沒有哪裡不舒服，僅此而已。我太太於是打電話給醫院，表明自己要做例行健康檢查，確認傳達過程沒有誤會。醫院行政經理在聽完她描述之後對她解釋，該醫生是依照病人意願來安排檢查，所以除了幾個常規項目，並沒有一套固定檢查流程，病人必須主動提出，醫生才會安排其他檢查。行政經理為沒有事先明確告知那位醫生的做法對我太太道歉，並建議她再約回門診，跟醫生重新溝通她想做哪些檢查。

這讓我太太非常驚訝，沒想到看醫生（至少那位醫生）竟然跟找髮型師一樣，客戶（病人）必須讓專業人士知道自己每次前來的需求，一切都要自己作主。

醫療責任就這樣沉重地落在病人身上。我並不是指「選擇醫生」，我們一直都有選擇醫生的權利（也許窮人除外），而且在「管理式醫療」（managed care）制度下，我們的選擇肯定比以前更少。我說的醫療責任是指「決定醫生該做什麼」。醫療實務的趨勢已經轉變，以往醫生無所不知、無所不能，總是權威地告知病人該做哪些處置，或根據自己的判斷直接執行，現在醫生則是列出各種可能的治療方式並一一分析利弊，給病人決定。針對這樣的情形，外科醫師兼雜誌《紐約客》專欄作家的葛文德（Atul Gawande）如此貼切地描述：

十幾年前，一切還是由醫生作主，病人只能乖乖聽話。醫生從不詢問病人的需求或考量，而且經常隱瞞訊息，有時甚至是重要訊息，例如病人正在服用何種藥物、接受何種治療、診斷結果⋯⋯等等。病人不准查看自己的病歷，因為醫生說那不是病人的財產。病人被當成小孩，他們太脆弱、太無知，承受不了真相，更別說做決定。病人卻為此苦不堪言。12

病人的痛苦來自某些醫生的傲慢和粗魯，此外，做出正確行動有時不只涉及醫療決定，還要考量病人生活的其他面向，例如家人和朋友，在這樣的情況下，病人理應自己作主。

根據葛文德的說法13，醫生和醫療倫理學者卡茲（Jay Katz）在一九八四年出版的《醫師與病人間的沉默世界》（The Silent World of Doctor and Patient）一書，引發了醫療實務上的改革，進而造就今日的局面。葛文德承認，給予病人醫療自主權能大幅提升病人獲得的醫療服務品質，然而他認為，責任的轉移已經有點過頭14：

社會掀起「病人自主權」新浪潮，卻不願承認一件尷尬的事實：病人通常不想被賦予這樣的自由。他們雖然很高興自主權被尊重，但行使病人自主權也意味著有權力放棄它。

葛文德接著描述自己經歷過的緊急醫療事件，他剛出生的女兒有一天突然停止呼吸，他跟妻子拚命搖晃女兒，才讓她恢復呼吸。後來他們立刻將女兒送到醫院，但她的呼吸還是很吃力，當他被問到是否要讓女兒插管，他卻希望醫生——一個陌生人為他做這個決定：

這種未知太殘酷了，我完全無法承擔犯錯的風險。就算我有把握我為女兒做的決定是對的，但萬一出了差錯，我一輩子都不會原諒自己⋯⋯我需要醫生來承擔責任，因為不論結果是好是壞，他們都經受得住。

葛文德進一步指出，研究顯示，病人通常需要其他人替自己做決定。雖然多達六五％的健康受訪者表示萬一罹癌，希望由自己決定治療方式，然而只有一二％的實際罹癌者，想要自己決定。葛文德認為，病人真正想要的，其實是醫生具備專業能力和親切仁慈的態度，親切仁慈當然也包括「尊重病人的自主權，但不把自主權本身視為不可侵犯的絕對權利」。

對病人來說，能選擇治療方式固然值得高興，但同時也造成負擔，而這一重擔主要落在女性身上，因為女性不僅要照看自己，通常還得守護家人的健康。美國國家婦女健康網（National Women’s Health Network）專案主任艾莉娜（Amy Allina）表示：「對女性和一般消費者來說，要收集相關醫藥資訊並做出決定，是非常艱鉅的任務。」難處不僅是民眾必須自己做決定，還有資訊來源非常龐大，包含從醫生建議的選項、百科全書般的大眾健康指南、健康雜誌，到最廣大無邊的網路資源。做醫療決定的壓力堪比繳交期末報告，但要背負的風險遠不僅於此… 閱讀完整內容