保戶爭權益 醫院被盯怕 壽險公司很無奈
該不該住院?一張保單的三角習題
健保查癌友短期住院,卻引發連鎖反應,甚至可能反轉實支實付醫療險當道的保險市場。在高齡化的年代,不僅健保和保險公司要轉型,民眾也該檢視商品是否符合需求。
文/洪綾襄
![](https://blog.hamibook.com.tw/wp-content/uploads/2023/09/《財訊》694期_該不該住院?一張保單的三角習題01.jpg)
▲隨科技進步與醫院管理效率提高,愈來愈多手術不須住院,在門診就能完成。(潘重安/攝)
「醫院不開健保住院,但我的保險在自費住院的狀況下不會理賠,我還有一年多要服用捷癌寧,大家都怎麼處理呢?」日前癌友團體控訴,有癌友指醫院以「避免被健保署核刪短期住院」為由,拒絕他以健保身分住院,導致他無法使用住院實支實付保險來負擔自費藥物費用,引發軒然大波。
癌友訴求:「我不是詐病、是真的病得很重,才要用健保不給付的標靶藥物,但需要醫師開健保住院才能申請!」攸關人命,健保署緊急喊卡、暫不盤查癌症病人以健保身分短期住院以開立自費癌症用藥情形,多家保險公司也被保險局立刻找去開會,與健保署和醫院商討,到底該怎麼應對這個保險理賠的困境。
通用型醫療保單 比人口多
為什麼會引發這麼大的關注?主要是因為實支實付被台灣人視為必備的通用型醫療險,大小病都能適用,隨醫療進步、住院機率愈低,實支實付比住院日額型醫療險更受歡迎,多買甚至還可能賺錢。根據壽險公會統計,有效契約張數高達二三九九萬張,比台灣總人口數二三五七萬人還多,這表示很多人不只買一張實支實付保單。
像是老陳有兩張實支實付的醫療險保單,去年為治療打鼾開鼻中隔彎曲,健保雙人房住院兩天後,扣除健保負擔後醫藥費四萬元,而商業保險方面則可以申請到總計八萬元的理賠金。開刀住院還能倒賺,是不少保戶的小確幸。
另一位是王太太,當年覺得實支實付比癌症險或重大疾病險實際,因此買了三張實支實付保單,保額共六十萬元。前兩年確診罹癌,她想自費使用達文西手術將病灶切除,就商請醫師開健保住院,申請到的理賠不僅夠她支付二十幾萬元的手術費,還能覆蓋自費藥物。因此癌友之間還會口耳相傳哪家醫院、哪位醫師比較親切,願意協助開健保住院,以方便請領商保。
然而,醫護人力實在嚴重不足,在一定的醫病比、護病比要求下,病房照護量能不足,而全民健保也連年入不敷出,因此健保署開始嚴查癌症短期住院。但這樣一來,癌友不僅無法獲得健保支援,也不能申請商業理賠,健保署、醫院和保險公司都有責任。
防疫保單風暴 恐捲土重來
在重重壓力之下,保險業者憂心,政府可能會仿效去年防疫保單的模式,要求業者就算不住院也要認賠。雖然實支實付保額不多,但張數比防疫保單多上好幾倍,而且不少是終身險,「到時候要賠的不只三千億元,要保險公司付幾十兆元都有可能!」
更難溝通的是再保。過去實支實付保單的理賠率很高,甚至超過一五○%,但因為受客戶歡迎,可以吸收保費,補足現金流,而保險公司可以把部分風險轉嫁給再保公司,再靠海外投資收益來彌補虧損,因此還能繼續銷售,消費者也不用擔心買不到。
但如果又像去年因為政府防疫政策要求,就算保險業者咬牙吞下,國際再保公司也不可能接受。「現行的保單都是用健保負擔後的差額來計算發生率,要是健保署要改變政策方向,要保險公司不須健保住院也要賠,再保公司不可能埋單,」捷安達國際保經董事長吳鴻麟分析。
「保單條款就寫明,要住院期間的開銷才能理賠,要是我不按照契約理賠,金檢發現,我該怎麼解釋?而且也沒要求病人一定要健保病房,自費住院也可以,只是會打六五折,現在癌友是被醫院拒絕,卻來怪保險公司罔顧病人權益,健保署也說是我們變相鼓勵保戶占用健保資源,先前的保單都認了還被怪罪,真的是衰到家了,」一位壽險業者大吐苦水,「現在業界都在說,以後是不是賣得更貴,或乾脆不賣了。」
本刊詢問國壽、中壽、全球、台壽等業者預期如何因應?但均僅表示「壽險公會正在討論,待公會提出方案並與保險局取得共識後,本公司將配合辦理。」
實支實付轉型 得先有共識
淡江大學保險系副教授郝充仁指出,健保有兩層意義,一是財務補貼,其二是服務規格的認定。目前商業保險的理賠認定,都是以健保標準為依歸。「但如果癌症住院認定的改變,不是以實際醫療需求出發,而是以健保財務為依歸,將導致商業保險的混亂,」因此他認為,健保署與保險業者應就醫療服務的認定上,再重新檢討。
「保險公司長期仰賴銷售實支實付商品帶來的現金流,卻未料到未來醫療科技的進步,造成保險給付的壓力;但如果單是修改既有保障內容,又只是穿著衣服改衣服,」郝充仁認為,考慮到未來變動加劇,新種保險商品應更多參照外溢保單,針對體況維持的保戶提供增額的保障,一方面能累積保險公司在定價時的數據,從商品設計來看,也具有更彈性的核保程序與理賠標準。
保戶方面, 也必須隨時依據自己的財務狀況,更新自身保障。實支實付處理一般傷病時,的確常能讓保戶有賺到的感覺;但如果是癌症、心臟瓣膜移植、嚴重帕金森氏症等重大疾病,隨著醫療科技日新月異,不管是十五萬元起跳的達文西手術,還是動輒百萬元的免疫細胞療法,以實支實付現行保額多為十萬元來看,保障明顯不足。
壽險公會祕書長林金樹提醒,保戶應隨時檢視保單,不合適的險種就該要轉換,壽險公會推「保險存摺」,有網頁版和App,登入後就會自動歸戶所有保單,保戶可以做保單健診。
「可以考慮重大疾病險,只要一確診就先給你一筆五十萬元,加上實支實付附約保障,並不會不足。」林金樹坦言,雖然保戶不一定願意行動,總覺得是被業務員推銷,但業者還是會盡量溝通。
保險曾經是台灣人最愛的理財工具之一,但過去用來彌補全民健保的商業保險商品結構,勢必也將受到高齡化、少子化趨勢影響而有所改變。若未來全民健保總額成長趕不上高齡化社會需求,而限縮給付範圍,民間保險勢必得跟上填補缺口,在改革轉型的過程中,公私民勢必要合力共解這道三角習題。
閱讀完整內容
本文摘錄自
該不該住院?一張保單的三角習題
《財訊》
2023/9月 第694期
相關