跳痛先生因為罕見的遺傳性神經病變，導致他的末梢神經沒有痛覺接受器，因此無法將有害的疼痛訊息往大腦傳送。真實生活中，這種病人雖然感受不到疼痛，但身體卻也因為沒有疼痛的示警，避開可能的受傷風險而處處傷痕，隨時都得留心環境安全而苦不堪言。反之，這個世界上有一大群人，他們的痛覺正常，甚至有點敏感，但長期為疼痛所苦。有些人多年頭痛、肩頸痛、下背痛、甚至全身痛，且四處求醫也找不到疼痛確切的病因。
如果你同樣有慢性疼痛的困擾，先別絕望。要知道，你一點都不孤單。根據美國疼痛醫學科學院的統計，全球有超過15億人有慢性疼痛的困擾，相當於世界人口的 20%。慢性疼痛相關疾患，甚至在全球前十大失能殘疾中就占了四個名額。就讓本書以14堂課來帶你認識、破解、進而克服慢性疼痛！
一個人說感到痛，這就是痛！
在頭痛門診時，常有病患主訴：「陳醫師，我頭悶悶脹脹的，但不是痛。」我一定會立刻讓他知道，疼痛是主觀的，每個人對痛的理解都不一樣。
根據1979年國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain, IASP）對「疼痛」的定義：「疼痛是實際或潛在的組織損傷或與其類似的不愉快感受與情感體驗。」只要有悶脹感不舒服，就是一種痛！（你都來求診了，當然是一種不舒服）病人一聽，這才恍然大悟，之後對疼痛的評估與表述，也就更順暢與精準。
2020年，距離上述定義敲定的40年後，國際疼痛研究協會又對上述定義做了微調。過去對疼痛的定義，是要痛刺激（如引起燙傷的高溫）本身對人體組織有破壞性、威脅性才算，但修訂版從寬認定：痛刺激本身未必要有組織破壞的威脅性，即使是大腦結構都正常的偏頭痛、或神經肌肉組織都正常但全身都痛的纖維肌痛症等「功能性疼痛」疾患，甚至因為精神壓力所導致的主觀不舒服、不愉快，都從寬認定為疼痛。
難怪疼痛專家麥加費利（Margo McCaffery）說過：「一個人說感到痛，這就是痛；他說痛仍在，痛就仍在。」其實，這在疼痛學界，可是一句名言。在我受住院醫師訓練查房時，當病人表情平靜地說著：「我今天頭痛九分（註：滿分十分，這是一種臨床常用的疼痛嚴重度自評方式）。」我也常困惑著：「這病人真的有這麼痛嗎？」當時只聽主治醫師說：「我們只能相信病人。」
總之，不是所有人都可以清楚描述或辨識疼痛，有些人可能會用「痠」、「緊」、「脹」、「悶」等字眼，甚至是用「怪怪的」來形容這種不舒服的感覺，只要是「不舒服」，就可以認定是痛。反之，只要病人主動認定是「痛」，就算沒有痛的表情，臨床上我們也認定是痛。
17世紀的法國哲學家笛卡爾（René Descartes）曾提出一個理論：神經就像一條繩子，當有刺激牽動它時，就會敲響腦中某個疼痛的警鈴。他認為，如果某人的腳遭到火燒，「快速移動的火粒子」將引起騷動，而沿著神經纖維傳遞，一路上行到腦部才停止。直到現代醫學的解構之後，人們才知道，沒有痛覺受器傳送訊息到大腦就沒有痛！當人體受到痛刺激後，會活化痛覺受器的神經元，藉由神經將疼痛的訊號傳遞到脊髓，再傳導到大腦，活化大腦的疼痛網路而產生痛感。
那你一定會想，如果大腦健康但感受不到疼痛這種不舒服的感覺，應該是一件很開心的事吧。事實上，疼痛對於我們人體而言是一種保護機制，讓我們可以察覺身體哪些部位受到損傷，並且能夠及時處理以避免傷害擴大。譬如：皮膚割傷所引發的疼痛、闌尾發炎引起的腹部疼痛等，都是利用「疼痛」的方式來警示我們。若一個人無法感知到疼痛，其生命將會受到威脅。有疼痛才知道要保護自己，若是感受不到疼痛則會不知道要避開危險。所以，能感受到疼痛對我們而言才是一件好事！
急性疼痛來自身體，慢性疼痛來自大腦
前面有提到疼痛是一種保護機制，但僅限於急性疼痛時。當身體受到疼痛刺激，傳導到大腦所引發的疼痛感暗示著身體組織正面臨著組織損傷的潛在威脅，同時引導人體迅速避開風險，所以說，疼痛是一種本能的保護機制。
然而，當疼痛持續了三個月以上轉變為慢性疼痛，其實這個時候，當初造成急性疼痛的組織損傷多半早已癒合或恢復，但是病人仍感到疼痛。聽起來雖然不太合理，但是，目前的醫學研究顯示，慢性疼痛病人的大腦本身，已有結構或功能聯結的改變，這就是所謂的「神經可塑性」。
健康的大腦會適應外界各種刺激，當受到對於生命沒有威脅的刺激時，大腦會適應且習慣這個刺激，就是所謂的習慣化（habituation）。當急性疼痛持續不斷，雖然大腦知道要逃離這種潛在威脅，但當你逃不走又治不好時，長期的疼痛刺激就會誘發大腦的神經可塑性，造成其功能與結構的改變，讓大腦在沒有外在刺激或組織損傷的情況下，也會自發產生疼痛。
換句話說，慢性疼痛是一種適應障礙。即使急性損傷的威脅已經消失，但大腦仍持續不正常地過度警戒，導致人體自發性的疼痛。這可視為是大腦的過度保護。因此，「急性疼痛來自身體，慢性疼痛來自大腦」。這可以解釋為何當初急性疼痛期的身體組織損傷早已癒合，但慢性疼痛仍能經年累月持續不斷擾人安寧，且對藥物的治療反應不佳，長期如此將讓人陷入身心都不愉快的可怕深淵。
在《與神同行》這部韓國電影中，主角江林使者自幼承受父親偏心等不平等對待，投胎轉世的大兵金自鴻說這是一種「沒有傷口的痛」。其實，慢性疼痛就是一種「沒有傷口的痛」。目前研究已知，童年不愉快的記憶，會改變神經可塑性，導致成年後容易罹患慢性疼痛。當然，慢性疼痛的成因不只這樣。
慢性疼痛不只是痛，還有許多共病症
大腦對疼痛的感知，涉及體感覺、情緒和認知三大功能性網路。其中，急性疼痛的感知 （包括疼痛的強度、位置與性質等）和體感覺網路較有關，而慢性疼痛主要與大腦的情緒及認知功能網路失調有關。因此，慢性疼痛的病人通常都會合併情緒障礙 （憂鬱、焦慮）和認知功能衰退 （如記憶力、專注力、判斷力變差）。
此外，臨床研究也發現，慢性疼痛病人常合併長期失眠、疲憊 （慢性疲勞症候群）、不寧腿症候群、創傷後壓力症候群、膀胱過動症與大腸激躁症等等，這些常和慢性疼痛同時出現的臨床疾病我們稱為「共病症」。不同的慢性疼痛疾患甚至也常彼此互為共病症，例如：纖維肌痛症的病人，常同時患有慢性偏頭痛。因此，慢性疼痛不只是痛比較久而已，其所伴隨的情緒、認知障礙及各種共病症更是大大影響生活品質，甚至會導致失能。
有趣的是，由於慢性疼痛主要不是負責疼痛強度評估的體感覺網路異常，所以病人不見得會有強烈疼痛的猙獰表情，反倒看來相對平靜，這就是為什麼前述病人提到自己頭痛九分，卻表情淡定的原因了。總之，急性疼痛比較像大家所認知的「痛」，慢性疼痛反倒比較像「苦」，是偏情緒與心理層面的。因此，最新的《國際疾病分類標準第十一版》（ICD-11）中說明慢性疼痛的定義如下：「疼痛持續超過三個月且合併明顯的情緒壓力或失能。」
至於慢性疼痛的成因，目前醫學界還沒有理解其全貌。同樣經歷急性的損傷，為何有人不用治療就可自我修復，有人即使持續止痛治療仍然演變為慢性疼痛？其實，慢性疼痛的成因相當複雜，目前已知除了和先天的基因遺傳，即所謂的「體質」因素有關，還有許多後天的環境因素，包括外傷、手術、荷爾蒙、病毒感染、睡眠障礙、壓力、心理創傷等，都有可能與慢性疼痛的形成有關。
在這琳瑯滿目的眾多因素中，壓力可能是最重要的，相關的研究也最多，甚至有統合分析研究顯示：慢性疼痛所導致的大腦結構與功能改變，和長期壓力對大腦的改變近似。因此，慢性疼痛跟壓力是息息相關的。前述許多慢性疼痛的共病症（如膀胱過動症、大腸激躁症等）也都和壓力有關。
消炎止痛藥無法治療慢性疼痛
正因為慢性疼痛來自大腦的可塑性變化而與急性組織損傷無關，因此，市面常見的急性止痛消炎藥，無法有效的改善慢性疼痛。許多研究甚至發現長期使用止痛藥（尤其是含有咖啡因的複方止痛藥），會改變大腦的可塑性，導致部分慢性疼痛疾患（如慢性偏頭痛）惡化。也正因為慢性疼痛和大腦許多結構與功能的改變有關，因此，唯有配合藥物與非藥物性的多面向甚至整合性治療，並時時保持樂觀面對的正面態度，才是告別慢性疼痛最佳策略。
慢性疼痛衝擊個人健康與社會經濟，應加以正視
2019年公布的全球二十大失能疾病中，慢性疼痛相關的疾病就占有四個，包含下背痛、偏頭痛、頸部疼痛及其他肌肉骨骼疾病。《國際疾病分類第十一版》（ICD-11）也有獨立章節講述慢性疼痛，代表慢性疼痛已深受重視。但因為疼痛是一種很主觀的感受，有時止痛藥可以暫時控制，短期又不至於危及生命，所以許多人延遲就醫，甚至習以為常。
其實，慢性疼痛除了痛本身及其共病症影響生活品質外，對身心健康的種種衝擊更應正視。目前已有許多研究證實，慢性疼痛會讓大腦老化。曾有核磁共振的影像研究發現，慢性疼痛若持續5年，病人的大腦灰質體積會顯著減少，相當於老化10到20年的程度。此外，大量的研究也指出，慢性疼痛病人的自殺風險上昇。
除了民眾容易輕忽慢性疼痛外，醫師也有可能輕忽。由於慢性疼痛的共病症相當多樣化，再加上病人就診的短暫時間無法描述清楚，因此，精神科醫師可能只注意到病人的情緒障礙或失眠，腸胃科醫師只注意到病人的大腸激躁症，神經科只注意到病人的不寧腿症候群，泌尿科醫師只注意到病人的膀胱過動症，就像瞎子摸象般，大家都沒有發現，其實病人是典型的慢性疼痛 （例如：纖維肌痛症）。也唯有細心的醫師、詳細的問診才能通盤瞭解、正確診斷與處置。而這也是當今「全人醫療」所追求的目標，特別適用於慢性疼痛的診治。
根據2012年美國疼痛學會期刊上的研究報告指出，每年有上億的美國人為慢性疼痛所苦，估計每年慢性疼痛的醫療費用介於 5,600 億至 6,350 億美元之多，遠超過心臟疾病、癌症及糖尿病等疾病的醫療費用支出。另因疼痛造成生產力降低等間接費用約有 2,990 億至 3,350 億美元。根據中央健保局2011年統計，國人治療下背痛的醫療支出一年亦高達116億。這些可怕的數字若再加上慢性疼痛共病症的相關治療費用將更驚人！
「吃得苦中苦，方為人上人」，從小我們都被教育要忍耐，但這種觀念並不適用於疼痛。及早認識疼痛並處理它，對我們的健康與生活品質才是最好的！各國政府也應正視慢性疼痛對社會經濟與勞動力的巨大衝擊，提出有效的公衛政策加以防範，並提昇國人對慢性疼痛的正確認知… 閱讀完整內容
