有創傷時，內在究竟發生了什麼事？ —— 創傷與神經系統
布辛斯基博士(以下簡稱布)：
我是露絲．布辛斯基博士，康州當局認證的心理學家與國立行為醫學臨床運用機構（National Institute for the Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM）主席。
今天的來賓是史蒂芬．W．波吉斯博士。波吉斯的著作會改變我們對創傷和其他障礙的理解。請問，一個人有創傷時，內在究竟會發生什麼事？
波吉斯博士：
要了解創傷的神經生理反應時，有一個重大問題是，人們往往會將創傷當成一種壓力障礙相關的概念，然而，一旦將創傷歸類成與壓力相關，創傷的某些重要特徵就會在討論肇因、機制、治療時遺失了。
追根究柢，在這個問題底下有一個誤解，即認為人類神經系統是以一般的壓力反應來面對危險與生命威脅，而這一般的壓力反應是與交感神經系統及HPA軸（下視丘 —— 腦垂體 —— 腎上腺軸，hypothalamic-pituitary-adrenal axis）有關。
治療專家與科學家都認為人類神經系統的防禦或壓力系統是單一的，與處理「戰鬥╱逃跑」行為有關，多重迷走神經論則強調，危險與生命威脅會引發不同的防禦反應輪廓，依據這個理論，一般認為的危險反應與此觀念有關：壓力反應表現為透過交感神經系統與腎上腺而增加的交感神經活性。然而，多重迷走神經論也辨認出了第二種與生命威脅有關的防禦系統，其特性是會以古老的副交感神經系統路徑來大幅調降自律神經功能。
我們都很熟悉「經典」壓力反應的負面效應，那會干擾神經系統用以支持健康的功能。藉由破壞自律神經系統、免疫系統、內分泌系統的調節，壓力會製造出脆弱狀態，使人容易產生身心疾病，每一本學術心理學著作都描述過這種防禦系統，也是健康與心理經驗關聯的討論核心；這個模型也在次學科中受到討論，例如神經內分泌學、神經免疫學、心理生理學、身心醫學等。
然而，這類討論缺少了對第二種防禦系統的描述，這種防禦系統的特性不是顯現為戰鬥╱逃跑的主動反應，而是非主動反應、關閉行為、解離。雖然戰鬥╱逃跑行為是面對危險信號的適應性功能，但在無法逃走或做出防禦時，戰鬥╱逃跑行為就展現不出任何適應力了。
相對於戰鬥╱逃跑反應，面對生命威脅的反應會引發第二種防禦系統，表現為非主動行為與解離。當身體為防禦而做出非主動姿態，它便進入了一種可能致命的獨特生理狀態，這種反應在如落入貓爪的野生家鼠等小型哺乳類身上很常見。
老鼠被貓咬住時，牠看似死了，但其實沒有，我們將老鼠的這種適應反應稱為「裝死」，然而，這不是有意識或自主的反應，而是一種因為無法運用戰鬥╱逃跑機制來防禦或逃走，而出現的適應性生物反應，這種反射性反應類似於人類因為恐懼而昏厥。
治療創傷的難題在於，我們對威脅引發的適應性生物反應缺乏全盤認識，許多治療創傷病患的臨床醫師很盡責，不幸的是，他們並不熟悉非主動的防禦系統。追蹤科學文獻告訴我們，之所以會出現這個盲點，是因為非主動防禦系統與主流的壓力理論格格不入，主流壓力理論聚焦於支持主動性防禦策略的腎上腺與交感神經系統。
多重迷走神經論強調，我們的神經系統所擁有的防禦策略不只一種，我們會採用主動的戰鬥╱逃跑策略亦或是非主動的關閉防禦策略，並非自主的決定；我們的神經系統在意識覺知範圍之外持續評估著環境中的風險，進行判斷，並設下適應行為的先後順序。我們對這類過程的發生渾然不覺，它並非一種有意識的、在執行決策時會涉及的心智過程。
在有些人身上，某個環境挑戰的特定物理特性會觸發戰鬥╱逃跑行為，但其他人面對同樣的物理特性，卻可能做出完全關閉的反應。我想強調的是，理解反應而非創傷事件，對能否成功治療創傷而言更為關鍵。對某些人來說，創傷事件不過是普通事件，但對其他人來說，同樣的事件卻會觸發威脅生命的反應，他們的身體做出彷彿面臨生死關頭的反應 —— 類似落入貓爪的老鼠。
神經系統擁有不只一種防禦策略，我們會採用主動或非主動策略，並非自主的決定。
布：
這能解釋為何有些軍人能前仆後繼地上戰場，承受恐怖的經歷，或是有些人會罹患創傷後壓力症候群，但有些人卻不會嗎？
波吉斯博士：
可以的。但再次重申，問題是討論特定的精神障礙時，描述的是林林總總的症狀，而這些症狀未必總是一起出現，那就像一間餐廳的午餐或晚餐菜單只有特定的幾道菜，有些人或許喜歡，其他人卻覺得難吃。一個臨床醫師根據某些特性下診斷時，並不意味著相同診斷結果的病患都經歷過同樣的神經生理反應，或顯現出同樣的臨床症狀。臨床醫師大多深知這點，他們知道某個病患有某種診斷結果時，並不意味著他和其他的病患相同，或對某個病患有效的療法對另一位病患也有效。
是保護生命還是威脅生命？ —— 迷走矛盾的啟發
布：
我們來談談多重迷走神經論，請說明它如何啟發我們對創傷的理解。
波吉斯博士：
在我討論多重迷走神經論之前，我想先介紹一點背景，說明為何要提出這套理論。
我時常說，並不是我主動尋求多重迷走神經論的。在建構這個理論前，我的學術生涯還輕鬆得多，我的研究很順利，獲得的資金很充裕，也發表過論文，當時我正在發展一套自以為是測量迷走神經活動的較佳方法，我認為那能夠為神經系統的某個保護特性，提出更容易監測的入口。
我先交代一下背景：迷走神經是存在於腦幹、通往體內器官的腦神經，為腦幹與內臟器官提供雙向渠道。雖然我們常聚焦於迷走神經的運動功能，以及此運動路徑如何調節心臟與腸道，但迷走神經主要是一種感覺神經，其中八成左右的纖維將內臟的資訊傳送給腦部，剩下的兩成纖維則形成運動路徑，使腦部回路能動態地（有時戲劇性地）改變我們的生理，其中有些變化會在幾秒之內發生，舉例來說，迷走神經運動路徑能造成心跳變慢，也能刺激腸道。
迷走神經在張力飽滿狀態下的功能，類似心率調節器的煞車，煞車移開後，張力變鬆弛的迷走神經會使心跳變快。就功能而言，通往心臟的迷走神經路徑是抑制性、減緩心率的─也就是人們感受到的平靜狀態，因此，迷走神經功能往往被認為是一種「反壓力」機制。
但也有其他文獻不贊同迷走神經的正面特質，反而將迷走神經機制連上威脅生命的心跳過緩，功能上會導致猝死。因此，同樣是迷走神經，有人認為它是反壓力系統，但其實它也有能力終止心跳，或是在面臨威脅生命的體驗時做出排糞反應。
迷走神經會殺人？
我在研究所鑽研自律神經系統時，學校教我們將迷走神經看成副交感神經系統的主要部分，而副交感神經系統對立於交感神經系統。就功能來看，自律神經系統的交感神經部分會驅動身體，使我們活動，迷走神經則與平靜、成長、復原有關。
幾乎每一篇談論解剖或生理的文本，都將自律神經系統描述為一組成對的對立系統，包含兩個水火不容的部分。比方說，學校教導我們，交感神經系統支持著「壓力」，是我們的「大敵」，而副交感神經系統則有能力抑制這個大敵帶來的衰弱性影響，淨結果則是兩個對立系統的平衡狀態。
在臨床界，使用「自律神經平衡」這類詞彙時是帶有預期的，即我們應多著重副交感神經與迷走神經，才能使人平靜；如果我們撤回迷走神經活動，減少迷走神經張力，人就會變得緊張、敏感，體驗到「壓力」。這種對自律神經系統的簡明解釋只有一部分成立，沒錯，我們的內臟器官確實大多既有副交感神經系統的神經連結，也有交感神經系統的神經連結，副交感神經的神經纖維也多半經由迷走神經傳遞。
但對我而言，這種盛行模型的功效，在我研究人類新生兒時瓦解了。當時我正在開發新方法，從每拍心率模式來測量迷走神經活動，我認為那能指出某個保護特性，帶來更正面的臨床軌道。我的研究顯示，如果新生兒的迷走神經活動較多（即迷走神經張力），他們就會有良好的臨床結果。
我測量迷走神經活動的方式，是將節奏的心率模式（又稱呼吸性竇性心律不齊）量化。根據觀察，呼吸性竇性心律不齊是心律的節奏性有所增減，與自發性呼吸有關，然而，有些新生兒有相對穩定的每拍心率模式，卻沒有呼吸模式（即沒有呼吸性竇性心律不齊），而這些嬰兒有出現重大併發症的風險。
根據上述發現，我寫了一篇論文，發表在名為《小兒科學》（Pediatrics）的期刊上。這篇論文的目的是啟發新生兒科專家與兒科醫師，關於測量呼吸性竇性心律不齊在新生兒照護中的效用─呼吸性竇性心律不齊是心率變異的一個部分。
那篇論文發表後，我收到一位新生兒科專家的來信，他寫道，迷走神經活動具保護性的觀念與他所接受的訓練並不一致，他指出，他念醫學院時學到的是，迷走神經會殺人。我立刻意會到那位新生兒科專家所指為何，從他的觀點來看，迷走神經有可能促進威脅生命的心跳過緩及呼吸中止等問題，其特色是大幅減緩心率並中止呼吸，對許多早產兒來說，心跳過緩與呼吸中止是會危及生命的；接著他指出，也許好東西太多反而會帶來壞處。他的評論促使我去思考，我們對自律神經系統的理解落差。
呼吸性竇性心律不齊是心律的節奏性增減，與自發性呼吸有關。
迷走神經的兩種潛力
我非常看重他的評論，於是開始思索自己在研究中的觀察結果。我意會到，在我的研究中，我從未觀察到出現呼吸性竇性心律不齊時，也會同時出現心跳過緩或呼吸中止的狀況。意會到這點後，我提出迷走矛盾的框架：迷走神經是如何以呼吸性竇性心律不齊的表現來展現保護力，同時又以心跳過緩或呼吸中止的表現威脅著生命？
那幾個月，我一直將那位新生兒科專家的信放在公事包裡，我試圖解釋這種矛盾，但我的知識太有限，所以提不出任何解釋。為了解開這個矛盾，我研究了迷走神經的神經解剖學，尋找是否有不同的迷走神經回路在調節著這兩相衝突的反應模式。
辨識迷走矛盾底下的迷走神經機制，使我逐漸發展出了多重迷走神經論。在發展此理論時，我辨認出兩種迷走神經系統的解剖學、演化史與功能：其中一個迷走神經系統調節著心跳過緩與呼吸中止，另一個迷走神經系統調節著呼吸性竇性心律不齊；其中一個有致命的潛力，另一個則有保護的潛力，兩種迷走神經路徑起自不同的腦幹區。
透過比較解剖的研究，我得知這兩種回路是循序演化來的。基本上，我們的自律神經反應有根據系統發展史演化來的內建層級，這些事實成為多重迷走神經論的核心。
非主動、心跳過緩、呼吸中止，都是來自較哺乳動物久遠得多的古代脊椎動物演化來的防禦系統。觀察寵物店的爬蟲類就可看出這種防禦系統，你觀察爬蟲時，看不出多少行為，因為非主動行為是幾種爬蟲類的主要防禦系統，然而，我們觀察小型哺乳動物的行為時（如倉鼠和老鼠），卻是另一回事。小型哺乳動物總是在動，牠們是主動的，愛社交，愛和彼此玩耍，牠們靜止不動時，大多是與手足進行肢體接觸。
以演化為多重迷走神經論的組織原則後，我開始理解到，在不同的系統發展階段，不同的神經回路會採用不同的適應行為。我持續研究，找出了與演化上較早期的脊椎動物有關的古老防禦系統，它仍嵌在我們的神經系統裡，這個古老防禦系統的特色是非主動性─這是相對於戰鬥／逃跑防禦行為所需的主動性。
雖然非主動反應、裝死、做氣絕狀，對爬蟲類與其他脊椎動物而言，在許多情況下也是適應性行為，但因為哺乳類需要大量氧氣，這種策略有致命的可能性。如果威脅生命的事件觸發了使人進入非主動狀態的生物行為反應，那要讓他重組為「正常」狀態可能很難，許多創傷倖存者便是如此… 閱讀完整內容
