不同的子癇前症分型報你知

子癇前症未必都造成胎兒生長遲滯

對於子癇前症，除了一般隨著懷孕週數區分嚴重程度；在2023年12月的《美國婦產科雜誌-母胎醫學期刊》登出的文章提出新的子癇前症分型：第一型與第二型，雖在處置治療上仍無重大改變，不過，細微的相異之處更能凸顯提供個別差異的客製化治療。

文╱李藹芬　採訪諮詢╱三軍總醫院婦產部主治醫師蘇國銘

子癇前症，可說是常見的妊娠併發症，根據衛福部的統計，子癇前症在台灣發生的機率約在2～8%，是造成孕婦死亡的前三大原因之一（另兩項原因為羊水栓塞與產後大出血）。

過往診斷方式

一般人都知道「子癇前症」是指，從未有高血壓病史的孕婦在妊娠2 0 週之後， 出現高血壓與蛋白尿，若合併有頭痛、視力模糊、上腹痛、小便減少、胎兒生長遲滯、肝功能上升或是血小板降低等，則屬於重度的子癇前症。三軍總醫院婦產部主治醫師蘇國銘表示，「高血壓數值為四小時兩次測量血壓，若收縮壓超過130 mmHg或是舒張壓超過80mmHg（根據台灣高血壓學會及心臟學會新版指引定義，目前多仍以140/90為準，但降至130/80為趨勢），以及出現蛋白尿（單次大於2＋或24小時蛋白質累積量超過300毫克）」。 至於分類是依發生時間區別，「以34週為分界，小於34週發生的稱為『早發型子癇前症』，是孕婦與胎兒產生併發症最主要的大宗，發生週數愈早，對胎兒的影響程度愈大；晚於34週發生則為『晚發型子癇前症』；產後出現稱為『遲發性子癇前症』，後兩者對孕產婦的影響較大」。

處置上， 最直接的方法就是生產（終止妊娠）！隨著胎兒的出生，特別是胎盤的娩出，子癇前症的臨床症狀就會逐漸消失，蘇國銘醫師指出，「大部分患者的症狀會緩解，但也有少部分患者會持續高血壓」。因此，醫師會依據臨床症狀選擇適當的時機生產，卻也因此造成胎兒早產。

現今診斷方式

蘇國銘醫師指出， 當前對高血壓的定義已有所改變，不再是以往的收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg，「2022年由台灣高血壓學會及心臟學會發布的高血壓治療指引，將高血壓標準下修為收縮壓130 mmHg、舒張壓80mmHg」。

原本依發生時間區分的方式，也有所不同，「美國婦產科學會的姊妹刊物《美國婦產科雜誌-母胎醫學期刊》（AJOG-MFM）於 2023年12月，提出新觀念，將子癇前症分為兩種型態：TYPE1是胎盤功能不良，TYPE 2為母體的心血管對於懷孕的適應不良」。蘇國銘醫師說明如下：

第一型：胎盤功能不良（Type I: placental dysfunction）

多發生於34週之前。簡單說，就是「胎盤狀況不佳導致胎兒與胎盤的交流不好」，由於連接子宮與胎盤的血管出現問題，而無法順利供應足夠的血流量給胎兒，使胎兒有生長遲滯、呼吸窘迫的情況。

他解釋，「母體會分泌胎盤生長因子（PlGF），主要功用是促進內皮細胞的增生和成長，並且引導血管通透性變好，以建立低阻力、高容量的系統。第一型的子癇前症的sFlt-1（可溶性血管內皮生長因子受體，一種被認為可抑制血管形成的物質）會上升，導致PIGF濃度下降，使得血管擴張不佳，造成胎盤的血流量不足，隨著胎兒日益成長，胎盤供應的血流量愈加不足，讓心臟更要努力加壓運作，使得血管承受極大的壓力，於是出現了高血壓現象」。

血壓升高後，繼之而來的是蛋白尿，白蛋白流失使水分無法排出，導致全身水腫，進而肝腎衰竭。另外，還會對身體其他重要器官造成重大影響而產生病變，如合併「HELLP症候群」，包括溶血（hemolysis, H）、肝臟酵素升高（elevated liver test, EL）和血小板數目下降（low plateletcount , LP）等三種現象。嚴重時，也可能出現血液及凝血因子方面的病變，甚至會出現瀰漫性血管內凝血病症（Disseminated Intravascular Coagulation，簡稱DIC）。此外，也會增加胎盤早期剝離的風險。

病情嚴重惡化者，腦部會不正常放電，而出現全身性痙攣、昏迷，一旦發生痙攣時，即使來得及急救，也容易留下後遺症，且易導致母子生命陷入險境；少數案例發生腦部自發性出血，造成出血性腦中風。

第二型：母體心血管適應不良（Type II: maternal cardiovascular maladaptation）

多發生於34週之後。常伴隨懷雙胞胎、多胞胎，或是因妊娠糖尿病而導致的胎兒過大，造成母體適應不良所出現的子癇前症。蘇國銘醫師提醒，「不論是曾罹患第一型或第二型糖尿病，還是妊娠糖尿病，或是高齡女性接受試管嬰兒療程者，進入懷孕後期時，都可能因心肺功能適應不良而出現子癇前症」。

另外，本身較為肥胖的孕婦，心肺功能的負擔本來就比較大，到懷孕後期也容易有子癇前症。

他補充，「不是所有的子癇前症都會有胎兒生長遲滯的問題，在這問題上，母體適應不良的類型就不如胎盤功能不良類型來得明顯，就像患有妊娠糖尿病的孕婦，並非胎盤功能不佳，而是血管功能不好，這也解釋了為何患者的胎盤生長因子（PIGF）數值好，卻有症狀的原因」。


治療方式

治療上，兩種類型的子癇前症都會使用降血壓藥物，將血壓控制在收縮壓130mmHg，舒張壓80mmHg以下，以避免發生孕婦重度子癇前症、子癇症或是胎盤剝離等併發症。降血壓藥物包含鈣離子通道阻斷劑、腎上腺素性阻斷劑（Alpha/beta blockers）或利尿劑（建議產後使用）等幾種藥物。相異之處則在於：

第一型：胎盤功能不良

除了降血壓藥物外，也建議自懷孕早期開始服用低劑量阿斯匹靈，亦可補充維生素D與鈣質。重度子癇前症與子癇症的孕產婦依情況評估使用抗癲癇藥物，以預防癲癇發生。

第二型：母體心血管適應不良

藥物之外，需要運動、積極做好體重管理與減少糖分攝取，減少心肺功能的負擔。蘇國銘醫師指出，「這也是將子癇前症區分類型的目的，畢竟造成的原因不同，治療上也有不同的做法，與胎盤功能不良類型相比，這類型的孕婦甚至可以不需要搭配低劑量阿斯匹靈，重要的反而是做好體重管理與減少糖分攝取」。

他表示，若能配合足夠的運動量，即1週運動150分鐘，「特別是從事可強化心肺功能的有氧運動」，有助達成體重管理的目標，進而預防疾病惡化。

若是重度子癇前症，「過往的做法是儘量安胎，該生才生，但現在傾向若已懷孕34週或32週，考慮讓胎兒先出來（即終止妊娠），以減少對母體與胎兒的傷害程度」。

預防．第一孕期篩檢

蘇國銘醫師表示，「全球每年有400萬名孕婦被診斷出子癇前症，其中有7萬名孕婦不幸因此而死亡，50萬名嬰兒受到損傷，影響不小」。在台灣，造成孕婦死亡的前三大原因，包括：羊水栓塞、產後大出血與子癇前症，「當中唯一能透過檢查並預防的，就是子癇前症」。

他指出，目前可透過「第一孕期子癇前症篩檢」，篩檢出發病率高的孕婦，於16週前開始服用低劑量的阿斯匹靈，「醫師依情況開立100毫克或81毫克的阿斯匹靈，讓孕婦服用到生產，並且接受密集的追蹤檢查」。

蘇國銘醫師說明檢查方式，為懷孕11週到13週時，詢問孕婦病史與量測血壓、抽母血測量生化數值：妊娠血漿蛋白- A（PAPP-A） 和胎盤生長因子PlGF）、以超音波測量子宮動脈血流阻力，將三大項數值帶入公式估算風險數值。蘇國銘醫師補充，「考量要做超音波檢查，通常這項檢查會安排與第一孕期唐氏症篩檢同時進行」。

常見子癇前症的高風險群，包括：初產婦、孕婦本身有高血壓、糖尿病、腎臟疾病，胎兒水腫、羊水過多、紅斑性狼瘡、曾發生過妊娠高血壓病史、多胞胎、葡萄胎等等。

他提醒， 由於多胞胎是危險因子之一，「建議接受試管嬰兒療程者，儘量以植入一顆胚胎為限。雖然現在政府規定3 5 歲以下接受補助者，只能植入一顆胚胎， 但醫學證據是傾向建議，38歲以下， 還是植入一顆胚胎較好，除非39歲或是其他特殊狀況，經婦產科或不孕症醫師評估或討論後，才考慮植入兩顆」。


控制病情．務必規律量血壓

蘇國銘醫師表示，有妊娠高血壓的孕婦即應該定期量血壓，而不能只依賴產檢時才量血壓，但根據他的觀察，「約有9成的孕婦對於服藥的順從性很高，但定期量血壓的只有6成，其中不乏買了血壓計卻不量的孕婦」。他強調，「篩檢雖可準確估算出子癇前症的發病機率，不過，重要的還是需要規律量血壓，更能發揮預防效果，減少子癇前症對母胎帶來的傷害」。

每天早晚量測血壓並記錄血壓值，可提供產檢醫師做為治療的參考依據，特別是有些人有「白袍恐懼症」，看到醫護人員就緊張而使血壓升高，不然光是趕著產檢，還沒好好喘口氣，就要量血壓，血壓值往往與平時有不小的差距，「像這樣的狀況，更需要平日定期量血壓，才能真切了解血壓的變化」。

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