新冠疫情發展至今,保險理賠壓力從防疫險轉至健康險(俗稱醫療險)。最新統計顯示,今年前5個月整體壽險業的健康險理賠,年增67.5萬件、112.5億元,雙創歷年同期新高。多家公司為理賠人員離職竄高傷透腦筋之際,民眾申請理賠時尤應留意眉角。
◎陳怡慈
財團法人保險事業發展中心(簡稱保發中心)統計顯示,今年1 到5 月,整體壽險業的健康險理賠件數590.3 萬件、理賠金額862.7 億元,除了跟去年同期相比的年增件數與年增金額都創下史上新高,若跟承平時期相比,像是疫情發生的前3 年(2017 至2019 年),也不太尋常。
壽險業健康險理賠,今年的成長讓人意外
根據保發中心統計,2017 至2019 年的前5 個月,壽險業的健康險理賠件數, 跟上一年同期相比,少則年增13.8 萬件、多則年增57.3 萬件;理賠金額方面,少則年增33.4 億元、多則年增70.2 億元, 今年前5 個月年增67.5 萬件、112.5 億元,等於較承平時期的平均值分別高出58.5%、100.4%。
「 今年成長到大家蠻意外的,跟原本預估的長相不大一樣。」一家壽險公司高階主管受訪時坦言。背後因素,綜合4 家資產規模以兆元計的大型壽險公司, 及1 家資產規模不到兆元但以醫療險見長的小型壽險公司看法,民眾遞延就醫, 加上自費項目變多且變貴推波助瀾,可能是主要原因,此外他們也很關心超額死亡的現象。
遞延就醫指疫情解封後民眾比較願意出門看病,醫療院所也恢復正常、有較多人力可以協助看診,等於把疫情3 年期間(2020 至2022)被壓抑的就醫量能給釋放,帶動健康險理賠件數今年前5 月年增12.9%,較疫情3 年同期間最高僅年增6.4% 明顯成長;自費用藥及自費醫材項目變多且變貴,更是帶動前5 月理賠金額年增15.0%,比件數年增12.9% 的成長力道還大。
詹長權:超額死亡現象今年料將持續
不少市售終身型健康險都有身故給付, 保發中心的健康險理賠金額統計也包含身故給付,因而目前持續存在、新冠疫情所衍生的超額死亡現象,尤其讓壽險公司關注。先前正確預測新冠肺炎將成為我國2022 年十大死因第3 名的台大公共衛生學院教授詹長權表示,超額死亡現象今年料將持續,建議政府及早因應。
超額死亡指死亡人數高於承平時期, 根據內政部統計,我國在2017 至2020 年的上半年,死亡人數不曾超過9 萬人, 2021 年開始走高,今年上半年飆升至逾10.7 萬人,若跟新冠疫情發生前3 年(2017 至2019)同期間平均值相比, 今年上半年超額死亡人數逾1.9 萬人。
詹長權指出,美國、義大利都是疫情爆發首年就出現超額死亡,我國則是2021 年就已經存在,但因檢測量能不足,新冠肺炎導致的超額死亡人數被低估,2022 年時就非常清楚,有逾1.4 萬的COVID-19 死亡人數,死因排行也一舉從2021 年的第19 名躥升至第3 名。
他說,如果目前新冠肺炎平均每日約30 人的死亡人數趨勢不變,將持續躋身2023 年國人十大死因,料將位居第6, 建議政府今年9 月起要鼓勵國人施打新疫苗、好的藥要買足、重症住院照護要完善,三管齊下來因應超額死亡。
三大現象匯聚,件數與金額都大幅攀升
詹長權並提醒,女性60 歲以上的新冠肺炎死亡率相當於男性50 歲以上, 男性比女性脆弱,男性50 歲以上就要優先施打疫苗。用藥方面,輝瑞藥廠的Paxlovid 被公認藥效較佳,政府應該買足,不宜又因為藥劑不夠,規定65 歲以上才能服用。
疫情解封帶來的看病人潮、自費項目變多變貴、超額死亡人數高懸,三大現象匯聚下,健康險的理賠件數與金額大幅攀升,雖然暫時不致於讓健康險的保費上漲,但是多家壽險公司的理賠部門已經大喊吃不消,無論規模約50 人還是約170 人的,上半年離職率都躥高到10% 至20%。
一名負責理賠業務的壽險公司主管說,「 各家公司理賠人員流動率變高了, 不想在這麼辛苦的行業做了。」另外一家督導理賠業務的高階主管,更是生動形容,「 今年情況特殊,以前是跳槽到同業去,今年乾脆直接換行業,不想做理賠。」
第三家壽險公司的高階主管則是被公司層峰問說,是否沒有好好把關,才會理賠金額高出預算數,聽得他啞口無言,「 整個業界,理賠人員處於高壓而且人員流失的狀態,」情況並非該公司獨有。
而案件量暴增下,人員又流失,意味沒有走的人肩頭負擔更重了。
![](https://blog.hamibook.com.tw/wp-content/uploads/2023/08/新新聞1900期_今年暴增67萬件、112億元!疫後健康險理賠警鈴大響_002.jpg)
▲新冠治療用藥中,輝瑞藥廠的Paxlovid 被公認藥效較佳。(資料照,美聯社)
分不清「 手術」與「 處置」,不是動刀就是手術
健康險理賠需求大增,業界警鈴大響, 民眾申請理賠時尤應留意。
一名從事理賠工作逾30 年、目前在資產規模逾8 兆元公司服務的主管指出, 健康險常見紛爭之一為,保戶分不清楚「 手術」與「 處置」,以為動了刀,就是手術。
該名主管指出,保險公司通常根據公家規定或醫學文獻的歸類來認定,而隨著紛爭層出不窮,近年銷售的健康險, 保單條款寫得更清楚,直接把公家規定, 也就是須符合《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第2 部第2 章第7 節,或第3 部第3 章第4 節第3 項所列舉的項目,才能稱為手術。
全民健保把治療處置項目列舉在第2 部第2 章第6 節,坊間稱226 ;非屬牙醫的西醫手術項目列舉在第2 部第2 章第7 節,俗稱227。據其分類,看似有動到刀的,包括:上消化道息肉切除術;手術、創傷處置及換藥;外耳道切開引流術,都被歸類在226,處於「 處置」而非手術項目,保險公司不會給付手術保險金。
除了區別手術與處置的差異,一位在資產規模逾3 兆元公司服務的理賠高階主管提醒,釐清除外責任也很重要, 免得白忙一場。除外責任就是保險公司「 不賠」的意思,以手術保險金為例, 無論住院手術或門診手術,列在除外責任的項目都不會給付,像是醫療行為必要的剖腹產、非以治療為目的的避孕手術、人工水晶體植入術、心臟血管支架置放術等等。
申請健康險理賠,文件要齊全
另外一位在資產規模逾2 兆元公司服務的理賠主管總結心得,民眾申請健康險理賠時,申請的文件要齊全,像是診斷書、收據等等,另外,診斷書的內容要詳細,除了基本的入出院日、門診日之外,若有手術或其他特殊治療,一定要寫清楚名稱,以免保險公司要進行了解或查證而延誤了理賠時程。
該名主管並提醒,民眾若有進行手術, 請先準備好手術紀錄單,以協助保險公司找到正確的理賠項目。如果出現跟保險公司認定不一的情況,民眾可先去財團法人金融消費評議中心( 簡稱評議中心)的評議查詢系統,了解最新的評議見解,清楚可以主張的理由。
「其實,最重要還是要跟主治醫師維持好關係。」任職於非兆元級壽險公司的高階主管舉例,有的保戶住院只是休息復健,在外人眼中又沒在做什麼、疑惑怎麼會住那麼久,然而只要主治醫生認為須要觀察,或必須這樣用藥,保險公司通常會尊重,所以,「主治醫師的意見很重要」。
閱讀完整內容
本文摘錄自
今年暴增67萬件、112億元!疫後健康險理賠警鈴大響
新新聞
2023/8月 第1900期
相關