新冠疫情發展至今，保險理賠壓力從防疫險轉至健康險（俗稱醫療險）。最新統計顯示，今年前5個月整體壽險業的健康險理賠，年增67.5萬件、112.5億元，雙創歷年同期新高。多家公司為理賠人員離職竄高傷透腦筋之際，民眾申請理賠時尤應留意眉角。

◎陳怡慈

財團法人保險事業發展中心（簡稱保發中心）統計顯示，今年1 到5 月，整體壽險業的健康險理賠件數590.3 萬件、理賠金額862.7 億元，除了跟去年同期相比的年增件數與年增金額都創下史上新高，若跟承平時期相比，像是疫情發生的前3 年（2017 至2019 年），也不太尋常。

壽險業健康險理賠，今年的成長讓人意外

根據保發中心統計，2017 至2019 年的前5 個月，壽險業的健康險理賠件數， 跟上一年同期相比，少則年增13.8 萬件、多則年增57.3 萬件；理賠金額方面，少則年增33.4 億元、多則年增70.2 億元， 今年前5 個月年增67.5 萬件、112.5 億元，等於較承平時期的平均值分別高出58.5%、100.4%。

「 今年成長到大家蠻意外的，跟原本預估的長相不大一樣。」一家壽險公司高階主管受訪時坦言。背後因素，綜合4 家資產規模以兆元計的大型壽險公司， 及1 家資產規模不到兆元但以醫療險見長的小型壽險公司看法，民眾遞延就醫， 加上自費項目變多且變貴推波助瀾，可能是主要原因，此外他們也很關心超額死亡的現象。

遞延就醫指疫情解封後民眾比較願意出門看病，醫療院所也恢復正常、有較多人力可以協助看診，等於把疫情3 年期間（2020 至2022）被壓抑的就醫量能給釋放，帶動健康險理賠件數今年前5 月年增12.9%，較疫情3 年同期間最高僅年增6.4% 明顯成長；自費用藥及自費醫材項目變多且變貴，更是帶動前5 月理賠金額年增15.0%，比件數年增12.9% 的成長力道還大。

詹長權：超額死亡現象今年料將持續

不少市售終身型健康險都有身故給付， 保發中心的健康險理賠金額統計也包含身故給付，因而目前持續存在、新冠疫情所衍生的超額死亡現象，尤其讓壽險公司關注。先前正確預測新冠肺炎將成為我國2022 年十大死因第3 名的台大公共衛生學院教授詹長權表示，超額死亡現象今年料將持續，建議政府及早因應。

超額死亡指死亡人數高於承平時期， 根據內政部統計，我國在2017 至2020 年的上半年，死亡人數不曾超過9 萬人， 2021 年開始走高，今年上半年飆升至逾10.7 萬人，若跟新冠疫情發生前3 年（2017 至2019）同期間平均值相比， 今年上半年超額死亡人數逾1.9 萬人。

詹長權指出，美國、義大利都是疫情爆發首年就出現超額死亡，我國則是2021 年就已經存在，但因檢測量能不足，新冠肺炎導致的超額死亡人數被低估，2022 年時就非常清楚，有逾1.4 萬的COVID-19 死亡人數，死因排行也一舉從2021 年的第19 名躥升至第3 名。

他說，如果目前新冠肺炎平均每日約30 人的死亡人數趨勢不變，將持續躋身2023 年國人十大死因，料將位居第6， 建議政府今年9 月起要鼓勵國人施打新疫苗、好的藥要買足、重症住院照護要完善，三管齊下來因應超額死亡。

三大現象匯聚，件數與金額都大幅攀升

詹長權並提醒，女性60 歲以上的新冠肺炎死亡率相當於男性50 歲以上， 男性比女性脆弱，男性50 歲以上就要優先施打疫苗。用藥方面，輝瑞藥廠的Paxlovid 被公認藥效較佳，政府應該買足，不宜又因為藥劑不夠，規定65 歲以上才能服用。

疫情解封帶來的看病人潮、自費項目變多變貴、超額死亡人數高懸，三大現象匯聚下，健康險的理賠件數與金額大幅攀升，雖然暫時不致於讓健康險的保費上漲，但是多家壽險公司的理賠部門已經大喊吃不消，無論規模約50 人還是約170 人的，上半年離職率都躥高到10% 至20%。

一名負責理賠業務的壽險公司主管說，「 各家公司理賠人員流動率變高了， 不想在這麼辛苦的行業做了。」另外一家督導理賠業務的高階主管，更是生動形容，「 今年情況特殊，以前是跳槽到同業去，今年乾脆直接換行業，不想做理賠。」

第三家壽險公司的高階主管則是被公司層峰問說，是否沒有好好把關，才會理賠金額高出預算數，聽得他啞口無言，「 整個業界，理賠人員處於高壓而且人員流失的狀態，」情況並非該公司獨有。

而案件量暴增下，人員又流失，意味沒有走的人肩頭負擔更重了。

▲新冠治療用藥中，輝瑞藥廠的Paxlovid 被公認藥效較佳。（資料照，美聯社）

分不清「 手術」與「 處置」，不是動刀就是手術

健康險理賠需求大增，業界警鈴大響， 民眾申請理賠時尤應留意。

一名從事理賠工作逾30 年、目前在資產規模逾8 兆元公司服務的主管指出， 健康險常見紛爭之一為，保戶分不清楚「 手術」與「 處置」，以為動了刀，就是手術。

該名主管指出，保險公司通常根據公家規定或醫學文獻的歸類來認定，而隨著紛爭層出不窮，近年銷售的健康險， 保單條款寫得更清楚，直接把公家規定， 也就是須符合《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第2 部第2 章第7 節，或第3 部第3 章第4 節第3 項所列舉的項目，才能稱為手術。

全民健保把治療處置項目列舉在第2 部第2 章第6 節，坊間稱226 ；非屬牙醫的西醫手術項目列舉在第2 部第2 章第7 節，俗稱227。據其分類，看似有動到刀的，包括：上消化道息肉切除術；手術、創傷處置及換藥；外耳道切開引流術，都被歸類在226，處於「 處置」而非手術項目，保險公司不會給付手術保險金。

除了區別手術與處置的差異，一位在資產規模逾3 兆元公司服務的理賠高階主管提醒，釐清除外責任也很重要， 免得白忙一場。除外責任就是保險公司「 不賠」的意思，以手術保險金為例， 無論住院手術或門診手術，列在除外責任的項目都不會給付，像是醫療行為必要的剖腹產、非以治療為目的的避孕手術、人工水晶體植入術、心臟血管支架置放術等等。

申請健康險理賠，文件要齊全

另外一位在資產規模逾2 兆元公司服務的理賠主管總結心得，民眾申請健康險理賠時，申請的文件要齊全，像是診斷書、收據等等，另外，診斷書的內容要詳細，除了基本的入出院日、門診日之外，若有手術或其他特殊治療，一定要寫清楚名稱，以免保險公司要進行了解或查證而延誤了理賠時程。

該名主管並提醒，民眾若有進行手術， 請先準備好手術紀錄單，以協助保險公司找到正確的理賠項目。如果出現跟保險公司認定不一的情況，民眾可先去財團法人金融消費評議中心（ 簡稱評議中心）的評議查詢系統，了解最新的評議見解，清楚可以主張的理由。

「其實，最重要還是要跟主治醫師維持好關係。」任職於非兆元級壽險公司的高階主管舉例，有的保戶住院只是休息復健，在外人眼中又沒在做什麼、疑惑怎麼會住那麼久，然而只要主治醫生認為須要觀察，或必須這樣用藥，保險公司通常會尊重，所以，「主治醫師的意見很重要」。 閱讀完整內容