新冠疫情後，抗藥性創新高

新冠疫情之後，一場「無聲大疫」緊接而來。愈來愈多抗生素因抗藥性問題而宣告失效，各國紛紛將抗生素升級為國安問題。面對更毒的細菌、更少的藥，未來台灣的感染病該怎麼辦？

文／林以璿　攝影／謝佩穎

新冠疫情之後，台大感染管制中心主任陳宜君，愈來愈常對著感染病人的採檢報告發愁。

這些報告上，病人對於各種抗生素的反應結果，都被打上了大寫的R。這指的是resistance，也就是具有抗藥性。

「我們的醫療照顧很好，很多重病的人都能夠活下來，但是當你免疫力不全地住在醫院，很容易因為各種反覆感染，最後變成泛抗藥，也就是抗生素用在他們身上都沒用，」陳宜君表示。

抗藥問題近年在台灣的醫院普遍上升，從醫院感染管制跟抗藥性監測系統（THAS）來看，二○二二年第二季的區域醫院加護病房中，對碳青黴烯類（一種抗生素）具有抗藥性的肺炎克雷伯菌比例為五一．八%，較前一年增加了八．三個百分點。

如果檢驗報告中，病人幸運地對某些抗生素還不具有抗藥性，下一個問題就是：醫院有這款抗生素嗎？ 醫師感嘆：沒有壓箱寶可用了

國際上，抗生素短缺問題從去年就開始延燒，醫院雖然會準備替代藥物，卻可能伴隨其他負面影響。

陳宜君舉例，當天早上的一位泌尿道反覆感染病人，就必須使用替代藥物，「但是這種抗生素會造成腎衰竭，病人接下來可能要洗腎。」然而在攸關性命的前提下，醫師與病人也只能向不理想的結果妥協。

「以前我當學生時，老師還會有個壓箱寶的抗生素可以解決這種難題，」陳宜君煩惱地指著一整排R感慨，「但是現在我們真的已經沒有什麼藏起來的好藥了。」

為何疫情之後，抗藥性細菌問題加劇，甚至讓醫師擔心無藥可用？

主因就是抗生素未正確使用。「如果大家都能好好按照原則，一步步用藥，現有的抗生素應該足夠對抗感染，」長庚感染科教授級主治醫師黃景泰認為。 起因：疫情間廣效抗生素濫用

臨床上會將抗生素區分為第一、二、三線用藥，愈前線的藥物愈優先使用。當前線抗生素有效時，後線的抗生素就不必使用；只有在細菌對第一線抗生素產生抗藥性的時候，才會出動後線藥物。

至於哪些抗生素屬於前線？醫師會優先使用「窄效」抗生素，也就是針對特定的細菌，開出能殺死相對應菌種的抗生素；後線的「廣效」抗生素，雖然能殺死愈多種的菌種、效果愈強，但如果太常使用，容易培養出抗藥性極強的超級細菌。然而，新冠疫情打亂了抗生素的開藥原則。

由於各國醫療檢驗量能不足，臨床醫師秉持寧可錯殺、不可錯放的心態，開立了許多預防性的廣效抗生素。世界衛生組織（WHO）藥物選擇和使用單位的公衛專家莫哈（Lo-renzo Moja）就指出，過多的抗生素「導致了更多的抗藥性問題。」

原本只要吃藥，現在卻得住院

這個情況也波及到台灣。其實，疫情期間，台灣的廣效抗生素濫用情形較不嚴重，但是隨著全球抗生素藥品短缺，當基礎的抗生素缺貨時，醫師也不得不尋求代替藥物。

根據台灣感染管制學會針對感染科醫師對抗藥性議題的調查，國內有四成醫師反映抗生素供給不穩定，這其中有超過九成醫師被迫改變療程，使用更廣效或多種抗生素。

抗生素短缺的原因，包括各國感染病在解除防疫規範後回升，而烏俄戰爭、缺工也導致全球藥品原料缺乏，供應鏈不穩或中斷。光是去年底，歐盟的二十七個成員國中，就有二十五國曾向歐洲藥品管理局反映有抗生素不足問題。

以治療呼吸道與泌尿道感染的安莫西林（Amoxicillin）為例，WHO指出，去年底至少有八○%的國家存在安莫西林相關抗生素短缺的問題。今年初食藥署公布的十五種缺藥品項中，安莫西林也被列入。

雖然安莫西林缺藥時，還有藥物可以替代，不至於無藥可用，但新光醫院感染科主任黃建賢觀察，過去一年，因為缺藥跟抗藥性的問題，導致感染肺炎跟尿道炎卻無法使用最適合藥物的病人，至少多出了兩成。

「這些人本來只要吃個口服抗生素，現在可能必須住院注射，平白增加自己跟其他病人的感染風險，」黃建賢分析。

升級國安問題，各國變法搶藥

「現在抗生素已經是各國的國安問題了，」陳宜君指出，各國都在改革調整，以確保國內用藥無虞。

美國總統拜登於二一年簽署行政命令，針對包括醫藥品等四大品項進行審查，建立關鍵供應鏈的彈性和可靠性。像是抗生素這類型低利潤藥品，原本產線都在海外，美國政府透過獎勵措施，讓廠商回流境內或至友邦生產。

日本在一九年曾經歷抗生素頭孢唑林（Cefazolin）供貨不穩定問題，當時日本的衛福部——厚生勞動省就開始制定藥品清單，設定安全庫存量，並要求業者應分散原物料的供應商。

包括日本傳染病協會在內的四個醫療學術團體，更聯合發布聲明，指出應該提高藥品價格，支持資本投資國內生產藥品。

聯合國呼籲各國增加創新並投資研發可負擔的抗生素藥物，以確保對抗超級細菌的強效武器布署到位。各國政府都在變法搶抗生素，台灣低藥價的問題，又讓老問題雪上加霜。

健保藥價再砍，嚇跑國外藥廠

在台灣，獲得健保給付的藥品，每年都會被調整給付價格。健保署會比較藥品在先進國家的售價，以及藥廠實際賣給醫院的價格，並評估藥品是否還在專利保護期內等因素，制定一套砍價公式。

然而，隨著原物料價格不斷上升，砍過頭的藥價，可能讓廠商萌生退念。

今年五月，美商默沙東藥廠台灣分公司在食藥署西藥供應資訊平台上表示，「因成本因素，將於一一三年一月一日停止供應厄他培南（Ertapenem）。」厄他培南是一款臨床常使用的後線抗生素，能夠治療腹部、上呼吸道、泌尿道以及骨骼的感染。

在台灣，九五%的厄他培南都是由默沙東提供，一旦退出台灣市場，國內廠商是否能即時補上，將是隱憂。

「比厄他培南更強的藥當然還有，可是一旦沒有它，你就得跳級用到最後面最強的藥，」黃建賢指出，「這樣病人如果沒好，後面就沒有藥了，這會直接影響到生命安全。」

其實，台灣美國商會在今年白皮書已示警，國際抗生素供應不足的情況下，如果國內部份藥品價格過低，藥業無法持續供藥，甚至退出市場。

黃景泰補充，退出市場的不只是國際藥廠的原廠藥。

「現在先是國外原廠藥不做了，那我們就用台廠的藥，沒有BMW的話，開Toyota也是一個選擇，」他表示，「但是當價格再壞下去，等好的台廠藥也不做了，那接下來就只剩下品質爛的台廠了。」

老藥因為價格退出台灣市場，新藥也對台灣興趣缺缺。一七年迄今有十二款抗生素新藥物問世，卻僅三款來台灣申請藥證，就是擔心藥價被調降後，影響國際行情。 健保署啟動特殊機制

實際上，對於保障抗生素供貨，降低抗藥性問題，健保署也有提出相應的措施。

健保署醫審及醫材組組長黃育文指出，今年第一季因為缺藥問題嚴重，再加上通貨膨脹，當時就告知各藥廠，如果不敷成本，可以視情況不調降藥價。以厄他培南為例，今年四月即確定與去年一樣，維持在一劑六五一元的價格。

如果維持去年價格仍然不敷成本，且藥品本身具有特殊性，根據「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第三十四條規定，可與健保署重新議價。由於厄他培南屬於後線抗生素，符合特殊性的要求，健保署於六月主動找廠商溝通後，參考成本最終將單劑價格調到八六四元，已經於八月一日生效。

「感染如果沒有做好的話，衍生的問題更嚴重，所以抗生素我們本來就是從優從速，」黃育文承諾。

至於健保藥價可能讓新創藥物打退堂鼓，黃育文解釋，「雖然健保使用的是十國最低價，但這十國都是GDP比我們高出很多的國家，這對於廠商來說是個優勢。」

除此之外，依據藥品支付標準第十七條，抗生素新藥還能根據其療效、方便性等因素，從十國最低價開始向上加價。舉例來說，二○年輝瑞的抗生素新藥Ceftazidime/avibactam因為符合突破創新新藥標準，最後核定價格為十國藥價的中位數。

此外，台灣感染管制學會與台灣感染症醫學會兩會共同提出「抗微生物製劑管理及感染管制品質提升計劃」，期望透過健保給付方式，讓院內的抗生素使用更加嚴謹。

具體的方式，就是針對感染情形複雜的病人，由感染科醫師為核心的團隊介入，一方面讓病人得到更個人化的治療，一方面感染科醫師也更能夠判斷投藥的種類與時機，降低抗藥性的發生。 無聲大疫逼近，沒人置身事外

抗藥性問題並不僅限於台灣，甚至被WHO稱作「無聲的大疫」（Silent Pandemic）。

若放任細菌抗藥性的盛行率持續惡化，WHO估計到二○五○年，全球每年將有一千萬人死於抗藥性病原感染，相當全年因為癌症死亡的人數；台灣屆時每年也估計將有超過三．三萬人因此喪命，相當於二○二一年肺癌、肝癌、腸癌、乳癌、攝護腺癌與口腔癌等前六大致命癌症所造成的死亡總和，是肺癌死亡人數的三倍以上。

一九二八年，英國細菌學家弗萊明發現世上第一種抗生素「青黴素」，當時人類一度以為沒有疾病的世界將要實現。然而不到百年時間，抗生素的濫用養出了超級細菌，而抗生素的薄利也讓新藥發展走入死巷。

「如果沒有處理好，你能想像人類回到抗生素出現之前的世界嗎？」林口長庚副院長邱政洵指出，目前應該做的，就是從每個環節致力做好抗生素的合理使用，「政府要確保國家有藥，醫生藥師要確保正確用藥，任何一個環節疏漏，抗藥性問題就會惡化，讓更多抗生素種類失效。」

甚至，濫用抗生素的畜牧業也可能因為人畜共通傳染病，將抗藥性菌種傳染給人類，也應該更加重視。

「該做的事情還那麼多，關鍵的時刻已經愈來愈近，」邱政洵分析，「短期之內，我們恐怕還看不到這場大疫的盡頭。」 閱讀完整內容