該選健保還自費　醫師其實有苦難言？

談起自費的治療項目，可別以為只有病患、家屬會陷入猶豫，對不少醫師來說，這也是個吃力不討好的難題。

文．編輯部 最大的困擾就是病患常認為醫師建議自費品項是為了賺錢。新竹國泰綜合醫院心臟內科主治醫師劉崢偉就遇過病人單刀直入問：「醫生，如果我選健保的會不會對你不好意思？」還有認識很久的病人，年節提著禮盒來致意：「醫生，我覺得你很好吔，上次生病錢沒給你賺，你也沒有對我改變態度。」他一頭霧水，後來才知道病人某次手術沒選用他建議的自費醫材，覺得有所虧欠。

也因此，許多醫師向病患說明自費品項時也小心翼翼，深怕解釋太多，被病人懷疑在推銷；解釋太少，又怕病患抱怨說明不完全。「這真的是一項很難拿捏的步驟，」中國醫藥大學新竹附設醫院眼科主任陳瑩山感慨。

如果情況發生在急診，醫師無法慢慢跟家屬解釋，又得請家屬短時間內做決策，更容易產生誤解。林口長庚紀念醫院骨科部關節重建科教授謝邦鑫就說，有些車禍外傷，患者適合的骨釘、骨板因健保利潤太低，廠商不願意生產，只剩下自費選項可用。但跟病患解釋，卻被認為是乘火打劫，讓醫師百般無奈。

另一個狀況是即使醫師說明清楚，還是有病家深信「自費比健保好」。台北醫學大學附設醫院婦產部主治醫師王呈瑋提到，手術同意書上他已經在健保選項畫個大圈圈，告訴病人健保和自費醫材對手術成果差異微小，病人還是選擇自費並說「多買個保障」。

最天人交戰的是遇到經濟弱勢病患，醫師常擔心提了自費選項，萬一病人付不起會加深對現實的無力感。「有些孩子會自責，覺得自己不孝，」台北榮民總醫院副院長陳威明說。

每個醫師的做法不盡相同，陳威明說，碰上經濟能力較有限的病患，他會儘量提醒，其實健保的材料已經很好，並非一定要自費才可治療。台大醫院一般外科主治醫師吳耀銘則會向病人叮囑：「經濟不允許的話真的不要去賣房我不會因你的選擇有差別待遇。」

要是碰上病人情況真的沒健保，有些醫師也會求助醫院社福單位，看是否能協助募款或啟動補助機制、基金，或以個人名義請廠商贊助。光田綜合醫院耳鼻喉頭頸部喉頭頸科主任劉耿僚說，有次遇到一名扁桃腺癌患者，癌細胞轉移至淋巴、耳下腮腺，此區域布滿顏面神經，若不使用自費的「神經偵測系統」，術中傷及顏面神經風險很高，恐造成重大後遺症。但是病人經濟困難實在付不起，最後廠商得知決定贊助，「廠商賣你（醫生）面子就OK。」

就算病人有錢也不排斥自費，該怎麼給建議也是個難題。新光醫院心臟內科部主治醫師洪惠風表示，病人最常會問：「花這個錢是否值得？」但他認為這反而是醫師最難回答的問題，因為值不值得取決病人狀況、經濟能力、價值觀，沒有標準答案。「有些人願意為治病賣房子，要選最好的，但也有些人寧可把錢留給小孩，說什麼也不願意多花錢。」

台北市立聯合醫院中興院區眼科專任主治醫師蔡景耀說，有時病人不是不做決定，只是不知自己想要什麼，或不想、不敢說出來。除了分析利弊，也會給病患一點「責任」，要他回去做功課後再來討論，「醫生和病人都要做事情，不可能不做事只要權力。」

洪惠風坦言，醫師只能盡可能把每種選項接下來可能會發生的結果都分析一次，「最後能為自己做決定的，還是病人自己。」 兒科
Q:孩子有過敏體質去做過敏原檢測，有需要加驗食物，慢性過敏原的檢測嗎？

不需要。健保給付的過敏原檢測已能找出大部分過敏原。

台灣的兒童一半有過敏性鼻炎、五分之一有氣喘、十分之一有異位性皮膚炎的困擾。

健保有給付6∼36種常見過敏原檢測，有些家長想自費加做食物過敏原。林口長庚紀念醫院兒童過敏氣喘風濕科主治醫師葉國偉表示，醫師會根據過敏兒的情況給予建議，不是特別嚴重，不必加做自費檢驗。

健保給付的檢測找不到原因、病況控制不佳或家長想要知道更多，這時醫師才會給予自費檢測的建議。因此葉國偉建議，家長可跟醫師討論是否需要進一步檢測，如果醫師認為不需要，但經濟允許想驗了心安，可以檢查，但不做影響也不大。馬偕兒童醫院過敏免疫科資深主治醫師徐世達指出，有統計顯示，健保所給付的過敏原檢測已囊括國人大部分的過敏原，不大需要再自費做其他過敏原檢測。

是否需要到健檢診所檢查「慢性過敏原」？葉國偉指出，這是被過度行銷的檢測，不僅要自費，檢驗結果也無法當作診斷根據。一般急性過敏原驗的是免疫球蛋白E（IgE），而慢性過敏原驗的是免疫球蛋白G（IgG），測出來數值高頂多表示可能「曾經」對這個食物過敏，但現在不會發作，測出來沒什麼意義。

Q:覺得孩子長不高，驗骨齡是健保給付或自費？

若醫師評估有問題，可以有健保給付。驗骨齡很簡單，用X光照左手掌就可以知道結果，家長如果擔心孩子長不高可以檢查。骨齡是評估孩子長高最客觀的指標，能看孩子年齡跟目前身高是否吻合、還能長多高和骨骼問題，例如骨質疏鬆、骨骼先天的疾病或軟骨發育不全等。如果每次健兒門診檢查，生長曲線都穩定向上發展，或每年都長高5公分以上，不用檢查；如果曲線往下掉或持平，或父母觀察孩子1年長不到5公分，就應該檢查（見右表）。驗骨齡的理想時間是青春期前，幼兒園、小學的階段。臨床上如果醫師懷疑孩子身高有問題、做了生長曲線及父母身高的評估，還需進一步驗骨齡，則有健保給付。然而，專職兒童生長、遺傳基因和內分泌的國泰綜合醫院小兒科主任級醫師侯家瑋表示，大部分的情形是家長出於擔心帶孩子來門診，但醫師檢查各方面大多沒問題，這時照骨齡就必須自費。 Q:孩子長不夠高，打生長激素有用嗎？

經檢查抽血生長激素數值正常，穩定成長的孩子不用打；診斷確認缺乏的孩子，青春期前施打會有療效。

孩子長不高，除了基因，飲食、腸胃吸收、運動也有關，因此醫師會先詢問和做檢測。如果生長激素不足，除了長不高，也可能引發骨質疏鬆、脂肪代謝異常、三高等疾病，且身材會變得矮胖、沒體力。

侯家瑋指出，健保給付注射生長激素的條件限制很多，要經過檢測確認真的缺乏生長激素，還要符合如骨齡比實際年齡遲緩2年以上、1年長不到4公分等條件。有些人是缺乏但沒達到給付條件；或者不缺乏卻長不高想補充，都要自費。

施打與否看家長意願。缺乏不會有立即性的生命危險，臨床上也有醫師認為應該使用生長激素，家長拒絕施打的案例，例如家長認為身高不是問題、不忍孩子抽血挨針等。

生長激素最佳施打的時間點是青春期前。侯家瑋坦言，沒有缺乏卻要求自費給孩子注射的家長比確診缺乏的還多，他提醒：「因為缺乏生長激素而使用會有療效；沒缺、卻長不高打了效果也不錯；但不缺乏的孩子，有些打了是沒有效的。」他建議，經過檢查確定沒有缺乏生長激素、生長過程也平穩的孩子，或離預期的身高只差1、2公分，家長不用急著額外注射生長激素，讓孩子多運動、睡眠充足、營養均衡，才是正確做法。 Q:想知道孩子是否有高風險疾病，需要做基因檢測？

若有癌症、罕病、精神疾病家族病史再檢查即可。

侯家瑋指出，用基因檢測評估日後的肥胖、罹患癌症、罕見疾病等等的機率，是透過全球大數據的方式去推測。但西方人和東方人本身體質不同，結果出來了只能表示「可能」，不是「一定會」，不用做了自己嚇自己。

孩子成長過程中變數很多，侯家瑋認為這種「科學算命」不是每個人都需要，「如果有癌症、罕病、精神疾病家族病史等，可以提早評估，幫助孩子在症狀發生前就能檢查出疾病，並且儘早接受治療或改變生活型態。一般人必要性不高。」

Q:孩子年紀小卻提早出現第二性征，意識建議檢查和治療，但健保卻不給付？

若經檢驗符合健保給付門檻，就會給付。侯家瑋的門診約有20％都是有性早熟問題的小朋友，「實際人數一定比就醫和診斷出來的還多。」可見台灣性早熟的孩子不少。除了長不高，還要檢查是否為腫瘤、基因突變、先天疾病等，如果這些因素都排除了，那影響只有身高，「但孩子的心理和同儕壓力會很大，小女生三、四年級就有月經，或男生小小年紀就長痘痘，都是壓力。」也有研究指出，性早熟的孩子比較容易遭到霸凌、性騷擾。

臨床上是以注射抑制黃體素劑來延緩早熟。跟生長激素相同，健保給付條件門檻多，許多案例是性早熟卻未達條件，例如骨齡或黃體素的數值沒達到門檻，就必須自費；有時還必須跟生長激素搭配，「臨床上遇過8歲女孩胸部已經開始發育，身高長到140公分，且骨齡已接近初經階段，這就必須同時用藥抑制性早熟和注射生長激素，以免日後長不高，」侯家瑋說。

出現性早熟的孩子如果積極治療，一樣能夠正常發育不會比正常的孩子矮，「建議如果孩子和同儕相比，體重和身高都極高或偏低，應該到兒科檢查是否性早熟或其他疾病。」 Q：小學有補助大臼齒的窩溝封填，還要自費把其他牙齒封起來嗎？

需要。

孩子6∼9歲開始長恆齒，因此健保給付窩溝封填、預防蛀牙，但僅止於無蛀牙、牙冠已經完全冒出的4顆第一大臼齒。台灣口腔照護協會理事長黃耀慧指出，牙齒有溝槽、容易藏污納垢不好清潔，窩溝封填是用樹脂將牙齒的溝槽填平，只要封得好，能大幅降低蛀牙機率。

最理想是大臼齒、小臼齒共16顆在牙冠要冒出牙肉且還沒有蛀牙的時候去做窩溝封填，長齊大約是12∼13歲。如果經濟不允許，至少4顆第2大臼齒要封起來，每長好一顆就去接受窩溝封填，也可以分批做，一次做1、2顆，每顆手術時間約15分鐘。乳牙若有窩溝、醫師認為可能蛀牙，也可以封填，但乳牙會掉落，效益沒有恆齒高且要自費。

要注意的是，如果已經蛀牙、治療好後才去封填就必須自費；但如果封填好後才蛀牙，包括重新封填、治療等等健保都會給付。 閱讀完整內容