肚子裡的怪東西

一個長得很白皙的害羞女生，乾乾淨淨的鵝蛋臉，深褐色的直長髮綁了個簡單馬尾。

「哈囉，有什麼不舒服？」待她坐下，我問。

「肚子裡長了一顆東西。」她看著我，又有點害怕地把眼睛移開，她視線往下移，「診所醫師叫我到大醫院來看。」 診所沒有給她轉診單。這有幾個可能，一是診所隨口說了卻沒給，二是給了但她沒拿出來，三是診所說的跟她表達的不太一樣。病人很多種，久了還真的只能眼見為憑。

今天是個沒有超音波技術員輪班的夜診，我請她躺到診察床，「上衣拉上來、露出下腹部喔。」正要說出「把褲頭再拉下來一點」，我看到她露出來的身體，說不出來，也不用說了。

她偏瘦，可以明顯看到下腹部隆起，大約是懷孕二十四週那麼明顯，鼓起來的東西最上緣已經超過肚臍以上。那個隆起很顯然來自骨盆，由內而外撐鼓了她的下腹部。這種程度，絕對不可能是去給診所醫師檢查才發現，而自己不會沒知覺的。

「發現骨盆裡有東西是多久之前了？」我邊放上超音波檢查探頭邊問。

「大約半年多前，那時候說大約四、五公分。」她輕聲回答。而我眼前超音波螢幕下的那個腫瘤，直徑量起來，大約二十三公分。

「你自己有沒有發現它一直變大？」我明知故問。

她點頭，眼睛說出她嘴裡沒說出的那兩個字：害怕。

「你之前檢查到四、五公分大的時候，醫師怎麼說？」我整理一下病程。

「說要去大醫院檢查看看。」看來那時候超音波影像診斷就覺得有問題了。

「那你為什麼拖這麼久？」我問。

「我、我會怕。」她快哭了。長得這麼快，撐出下腹部的一顆東西，即使我不說，她一定也知道這不是一個好東西。

回到診間，我說明了超音波下的那些數字、超音波影像的呈現和代表的意義。我很誠實地跟她說，根據生長速度和影像特性都很難不考慮惡性腫瘤，但當然還是例行抽了腫瘤指數¹、排了斷層掃描。

「有生過小孩嗎？」這是婦產科一定會問的，以及性經驗、懷孕次數、生產次數。我倒是不太問有沒有結婚。沒有。未婚，沒有生育經驗。

雖然檢查還沒全數完成，我還是先跟她排定了手術時程，也請她到時候找家屬來陪伴。

惡性腫瘤的可能性無法排除，請她和家人有心理準備。我非常老實地把所有良性惡性可能性、手術選擇、術後治療都告訴她。我知道她害怕，我看著心疼，但是不能不說。她必須知道，也有權知道，才能好好做決定。這叫做知情同意。她才二十六歲。

預約了一週後的住院，檢查報告都出來了，所有資訊判斷起來，卵巢惡性腫瘤的機會極高，但是沒有打開來拿出檢體，是不能百分之百確定的。惡性腫瘤手術和良性腫瘤手術不但處置方式不同，術前準備也不一樣。我們照著惡性腫瘤的術前準備流程，周延準備，將手術中的併發症或可能不良影響減到最低。手術當天爸爸、媽媽、姊姊都來陪她，還有一個年輕男生，和她一樣，清秀而害羞，應該是男友。我向她，還有所有家屬，再把所有打開肚子之後的可能性再說明一次。

卵巢惡性腫瘤的標準治療，稱為減積手術，意思是把所有可能有腫瘤的組織盡可能切除，而通常會把雙側卵巢、雙側輸卵管、子宮體、子宮頸都切除，並且將骨盆雙側淋巴也清除，有時包括盲腸和腹部大網膜都切除。而若是良性，當然只要把當側卵巢切除即可。但是她未婚，也未生育過，如果將雙側卵巢和子宮都切除，就完全沒有生育的機會了。這常常是一種兩難。最後她決定，可以的話，把子宮和對側卵巢留下，只要切除患側卵巢就好。

手術室為了抑制細菌生長，空調總是非常冷。她換了單薄的病人袍，躺上手術檯，臉色慘白，微微發抖，或許是因為冷，更或許是因為怕。「放心。」我拍拍她。她點點頭。我知道她信任我。

「小姐你好，我是你的麻醉科醫師。我要讓你睡覺囉。」麻醉科H醫師說。

藥劑注入她的點滴，還沒數到十，她就睡著了。住院醫師帶著實習醫師開始在她肚皮上抹上消毒液，鋪上無菌手術巾。

H醫師翻了一下病歷，瞄了一下她裸露出來塗著消毒劑的那個鼓脹的下腹，露出很疼惜的表情，「哎呀，這麼年輕，腫瘤這麼大喔！」給了我一個「你要好好照顧她呀！」的表情。

「好，time out²！」我換好手術無菌隔離衣，戴上無菌手套，待團隊都就緒。

「二十六歲女性，右側卵巢腫瘤，疑惡性。預計進行腫瘤切除手術。」住院醫師誦唸。瘦而年輕的病人，手術相對困難度低。皮下脂肪薄薄的，鋒利的手術刀劃開皮膚、肌肉層、筋膜層、腹膜層。兩分鐘內，肚子就打開來，實習醫師俐落地用開腹器械撐開腹壁，打開手術視野區域。跟超音波影像看到一樣的，表皮平滑的大腫瘤，像是自己跳出來似的，就在手術區域正中央。

「哇！好大！」實習醫師踮起腳，伸長脖子往病人腹內探看。

「嗯，先做腹腔沖洗！」我下指示。腹腔沖洗是用生理食鹽水在腹腔和骨盆深處沖洗，然後採取體液組織，送病理鑑定是否在腹腔內和骨盆內已經有癌細胞散落。肉眼上看起來沒有腹水，這是好現象³ 。

「看起來跟旁邊沒有沾黏啊。」我多麼希望我對於是惡性腫瘤的判斷是過度了。通常惡性腫瘤會往旁邊的組織侵犯，跟周圍的器官或組織會有沾黏的情形，譬如卵巢腫瘤侵犯到大腸，手術時就會看見卵巢腫瘤和大腸組織「黏在一起」，其實意思是惡性細胞沿腸壁生長過去了（但不代表有沾黏就一定是惡性腫瘤）。我輕輕伸手到腫瘤下方，往上一翻：腫瘤下方的外鞘膜已經長到破開了，腫瘤看起來像隻章魚，大大圓圓的身體，下方像長了觸鬚似的，突出乳突狀的組織，讓人不寒而慄。這是惡性的可能，太高了。

一般情況下，無法在手術前排除惡性或良性的腫瘤，會在手術過程中將檢體送往病理科進行「冷凍切片」，待細胞證據為良性或惡性，再決定是否繼續進行惡性腫瘤的根除手術及淋巴切除，但是她已經決定不做子宮及雙側卵巢切除，所以只把大腫瘤連同那一側根本已經看不出在哪裡的卵巢切除。

手術完成後四天，因為傷口復原不錯，我讓她先出院回家去，過幾天再來門診看病理報告。週末，醫學中心的醫師通常會到外縣市參加研討會或教育課程，如果突然有「醫師，某某病人現在在產房，（子宮頸）已經開六公分了」這樣的電話時，我可以回答「我下午都在外面開會，請其他醫師接手喔」，心情好像相對輕鬆一點。手機簡訊響起，「醫師您好，您的患者○○○病歷號○○○，病理報告顯示為惡性」。

現行的醫院報告制度，假如是惡性腫瘤、異常報告、通報性傳染病，發報告的單位要主動以簡訊通知負責醫師。這個動作是提醒醫師，要快點約病人回來做進一步處置。其實病人檢查後、手術後，醫師都會有預約回診的動作，倒是有些時候病人沒有依照醫囑回診。有些醫師病人多，如果遇到需要喚回進行後續積極治療的病人沒再返院，會錯過治療時間和機會。

原本相對輕鬆的心情轉為震驚，也許我不應該用震驚來形容，因為本來就判斷惡性腫瘤機率極高，可是看到報告上「病理報告顯示為惡性」，還是很讓人難過。我打了通電話給剛好在病房輪值，上次照顧她的專科護理師，請她查詢一下詳細報告。

「是卵巢癌，而且腹腔內灌洗出來顯示腫瘤細胞陽性。」她的聲音裡也充滿了遺憾，那麼年輕，誰都心疼。腫瘤細胞假如只局限在那顆腫瘤，那其實樂觀一點，但是骨盆灌洗出來的細胞有惡性腫瘤，那骨盆轉移的可能性就高了。她需要再做化學藥物治療。

她的名字在門診名單上，叫號鈴到她的號碼響，她和媽媽一起來。

「是惡性腫瘤，而且你需要再做化學治療。」我說。她立刻哭了。二十六歲，該考慮的是這個月工作的薪水可以買新的衣服、看電影、約會，甚至何時結婚、何時生小孩，怎麼會是化療？我也忍不住，跟她一起掉眼淚。以前遇到病人在我面前哭，我通常就是硬忍，然後在快忍不住眼淚時趕快開藥批價，轉移自己的情緒。一直到我後來接受遺傳諮詢訓練課程，聽心理系的教授說，醫師的同理心和表達感受是不影響專業形象的，我才放開我的顧忌，開始真心地難過，也跟病人一起難過。

等她情緒穩定一點，我開始說明化療程序、疾病發展等後續會遇到的問題。「你們討論看看何時來做化學治療的第一個療程。」

上次出院之後，為了保全她的生育功能，全家傾向子宮和另一側卵巢都留下，而因為化療會影響卵子，也先請她找了不孕症醫師討論，決定要先取卵子出來冷凍，因此已經排定取卵的時間。

「好。那取完卵子再來化療。」事先準備治療流程與計畫的好處，就是不會手忙腳亂，能一步一步依照評估過的需要和想法來處理。

「我不要化療。」她堅決地搖頭，紅著眼眶。

「你的腹腔骨盆腔內細胞灌洗結果，腫瘤細胞報告是陽性，這些是我手術無法幫你排除掉的，需要用化療來把這些細胞解決掉。」怕她誤解她的癌症期數和治療需求，我再說明一次。可是不管怎麼說，她就是拒絕化療。搖頭再搖頭。「你怕掉頭髮變醜嗎？」我突然想到。

搖頭變成了點頭。 唉，畢竟還是個愛漂亮的年輕女生啊。我們醫師眼睛裡看到的是數字、細胞和疾病，哪能想到其實病人害怕的是什麼呢？即使對醫師來說那想法荒謬或幼稚，但那是她重要的東西，疾病已經剝奪她那麼多了，還有那麼一絲堅持與在意，難道不應該被當成一件重要的事情看待嗎？

「化療會掉頭髮沒錯。但是治療完成之後會再長出來。」我從前輩醫師那邊學過這樣的建議，「這樣好不好？開始治療前你先去挑假髮。現在假髮都製作得很精美自然，你先挑適合的顏色、樣式，可以先開始戴戴看，修剪修剪。這樣你在治療過程中還是可以美美的。」她同意了。

一個月後，她完成取卵程序。入院化療。前幾次的化療，身體比較難適應，通常很辛苦。她吐得很兇，臉色慘白，幾乎沒有辦法吃東西。本來就瘦瘦的她，更顯纖弱。但是整個治療過程，她很勇敢地接受了這一切的辛苦。

「加油喔。第二次了。」我在她跟家人帶著簡單行李入院時，在護理站給她一個鼓勵。

「好。」她之前在門診時對於那日益鼓起腹部內怪東西的恐懼，以及對於化療過程的擔憂，彷彿都消失了。

「你其實是個堅強的女孩。」我很想這樣對她說。

就惡性腫瘤來看，若無特殊考量，多數病人的治療療程其實非常規律，這是有國際性的治療建議流程標準的，台灣的國家衛生研究院也會提出各種不同型態腫瘤的「腫瘤治療指引」，各專科醫學會也會根據各專科最新醫療實證，定期更新「腫瘤治療標準流程」。所以台灣坊間民眾常常在傳遞偏方、耳語各種替代治療，或者追求某科名醫，其實是庸人自擾，甚至誤己害人。

她的後續治療很規律。門診檢查確認了白血球有回升⁴，確認肝腎功能沒問題，就排定住院日，之後進行大約三天的住院化療。無特殊情況的話，出院後門診追蹤一次，然後再預約下一次住院前門診。以此循環。她後來每次到門診追蹤排定下次住院化療日期，都是笑瞇瞇的。門診和住院的護理師都會鼓勵她，「加油喔！功課做完就可以畢業（結束療程）囉！」在醫院，有些特定癌症的化療時程需長達半年，病人來治療時還會自稱「班長」，與護理師一起分享點心，治療時得空還來護理站跟護理師話家常。

她後來每次化療都是媽媽陪她。「醫師，我們來住院囉。這個給你。」好大一袋的燕巢芭樂。原來她的老家在燕巢。「媽媽不要忙啦。你北上交通夠辛苦了，不要再提這麼重的。好好照顧女兒就好。」第二次起我就跟她這樣說了。不過，所有的媽媽都是覺得冷就逼你穿衣，怕你餓就硬要你多吃，她的媽媽每次治療都還是帶一大袋芭樂來。

這是她第五次化療，我帶著實習醫師去查房。化療帶來的身體不適已經比較減緩，雖然還是有點虛弱，她看來精神不錯，還畫了一點淡妝。

「今天看起來很漂亮欸！髮型也不錯。住院也要讓自己美美的，很好。」女婦產科醫師能夠跟病人聊這些，我總覺得是我們的性別優勢。對我的稱讚，她開心地笑了，我跟她順便約好下次門診日和住院日。「明天抽完血、看過報告就讓你回家。媽媽也好趁週末回燕巢去。幫我跟她說芭樂很好吃，但是下次不要再帶上來了，太重。」她點頭，笑著。

走出病房後，我問實習醫師，「有沒有什麼問題？」

「老師，她的化療處方不是○○○嗎？怎麼沒有掉頭髮？」這個學生有讀書，好孩子。

「假如我告訴她，你問了這個問題，她會非常開心。」我開心大笑，「其實她有掉頭髮喔。」

「啊？」實習醫師被弄糊塗了的表情真可愛。

¹與卵巢、子宮內膜有關的腫瘤指數是CA125。但腫瘤指數只能做為診斷參考資訊之一，不能做為確定診斷。尤其CA125 在非惡性腫瘤的情況下也有很多時候有可能偏高。
²手術進行前的time out 制度，是讓全部工作人員一起確認手術病人、手術部位、手術術式等重要資訊的動作，是確保手術安全與品質的流程。
³若有因惡性腫瘤而產生的腹水，表示癌症期數已到第三期。
⁴化學治療藥品會產生暫時骨髓抑制，因此病人會短暫出現白血球數量減少等免疫力下降的現象。

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