台灣有三分之一的人活不過65歲，大部分原因是慢性病致死，其中糖尿病佔最多，糖尿病照顧不良會引起全身性病變，如中風、洗腎、失明、截肢。

慢性病之島，未老先衰提早死亡

 

全球權威醫學期刊《刺胳針（Lancet）》於5月公布全球醫療服務可近與品質（Health care Access & Quality，HAQ）指數，台灣以健保全球排名第2的美譽，卻只拿到第45名的品質，輸給日本、新加坡、韓國。


這項全球評比排名出爐，在台灣立即引發各界論戰。國衛院為此快動作邀請衛福部國健署、健保署，與公衛界、醫學界齊聚探討台灣健康與照護品質成效與挑戰研討會。

與會當天，參與《刺胳針》這項研究的台北醫學大學公衛學院專案助理研究員高志文丟出一個被忽略的真相：「台灣的危機不是人口老化，而是未老先衰亡、大量慢性病化！2016年17萬餘名死亡民眾當中，約三分之一不滿65歲。」


高志文進一步解釋，目前台灣把人口老化當成國家重擔，長照也總是把老人簡化成「失能」與「臥床」需要照護，是壓垮社會經濟的族群。「錯！老化是每個人都要經歷的自然法則，很多長輩是健康活躍老去到天年。台灣的『慢性病化』是罹患糖尿病、心血管疾病、腎臟病、癌症的人愈來愈多，且不少發生在中壯年，早得病，又沒有好好照顧，引發一堆併發症，造成每3個死亡的人就有1人在還沒享受『資深公民』的福利前就離開人世。」


美國哈佛大學博士、國衛院群體健康科學名譽研究員溫啟邦則問現場國健署、健保署官員：「我們一向以健保為榮，看病吃藥好方便，然而，慢性病卻佔台灣總死亡數的多數，國家有沒有提升整體健康照顧品質……」


再細究這份研究，台灣慢性病照護品質的確被打臉。台灣在急性病如白喉、破傷風、上呼吸道感染都接近滿分，佔慢性病大宗的糖尿病僅拿到58分，慢性腎臟病更低，只有50分。


糖尿病可說是許多疾病的上游，血糖控制不好，血液等於糖水，器官跟著遭殃，每5個洗腎病人就有2人是因為糖尿病併發尿毒症（第四期慢性腎臟病）造成的。究竟台灣糖尿病照護出了什麼問題？ （數據研究整理．陳俊辰）

HAQ｜ 最高為100分，評分方式是選定可透過良好醫療照護品質避免提早死亡的32種疾病，分析各國健康風險因子與各種疾病盛行率，治癒率高、死亡率低，則得分高，代表醫療保健條件較好。研究團隊統計1990∼2015年，全球195個國家和地區的HAQ進步情況，而做出這項排名。

糖尿病照護大漏洞

 

全台灣推估有227萬名糖尿病友，相當於每9名成人中，就有1人罹患糖尿病。糖尿病讓人少活10餘年，相較於十大死因之首的癌症只差2.5年，威脅不容小覷。

糖尿病自1983年首次進榜十大死因，歷經33年從未掉出榜外，然而，糖尿病是透過醫療照護可避免死亡的疾病。

根據英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，每降低1％的糖化血色素，可減少14％的心血管疾病風險、37％小血管病變風險與21％糖尿病死亡率。

 

政策、醫療不同調？

 

「糖尿病臨床照護指引」有明確規範，糖尿病人的臨床項目監測與各項目的建議頻率。衛福部健保署「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」在2001年實施，2011年第8版給付4項檢測—— 糖化血色素、空腹血脂、尿蛋白、眼底檢查 ，希望藉此早期發現併發症、延緩失能。

10幾年過去，糖尿病友該做的檢查仍七零八落。《康健》從全民健康保險糖尿病醫療品質資訊，檢視2016年糖尿病病人執行「眼底檢查」比率，竟不到四成，即使是擁有最豐富醫療資源的醫學中心檢查率也不到一半；「尿蛋白」是糖尿病腎臟病變以及心血管併發症的早期診斷指標，整體檢查率只有五成六；完整的「空腹血脂」檢測，提醒病友免除心血管疾病威脅，中小型醫院的檢查率還輸給基層診所；而最應關心、重視的「糖化血色素」檢測，是反映病人過去3個月血糖控制的重要參數，檢查率理應達到百分之百，卻僅有九成三；此外，糖友加入糖尿病共同照護體系的比率更不及四成（見下表）。

▲資料來源：全民健康保險醫療品質資訊公開網

健保已建議用4項指標作為評量糖尿病照護品質參考，為何多年過去醫院、診所依舊各自為政，連最基本的全面檢測都做不到？

糖尿病眼底檢查給付比珍珠奶茶便宜

 

首先，錢給得不夠，缺乏誘因。


中華民國糖尿病衛教學會理事長暨鹿港基督教醫院院長杜思德表示，「支付制度影響醫療行為，」比方糖尿病患者的眼底鏡檢查，單隻眼睛只給付43點（點值全視申報點數而定，點值每一點從1元多到1元以下不等），弄得新陳代謝科醫師也不好意思轉介病人過去檢查。健保應增加鼓勵點數，才能有效提高執行率。


其實糖尿病照護是有價值的。杜思德算過，一家醫院只要好好照顧4000位忠誠糖尿病友，隨著罹患糖尿病的時間增加，發生併發症也可能隨之增加，因此，他們將來在心臟科、腎臟科、眼科會有醫療需求，就可以有合理的營收。可惜的是，目前吸引不了太多醫療院所積極投入，「因為，照護糖尿病不比一次達文西手術帶來的醫療收入多。」


健保支付方式也容易誘導醫療人員挑簡單的做。一位不願具名的新陳代謝科大老表示，有些醫師在一、兩次回診即直接開立慢性病連續處方，根本不在乎病人實際的血糖監控情況。


振興醫院新陳代謝科主任級醫師暨糖尿病關懷基金會執行長蔡世澤舉例，應該花30分鐘教會病人怎麼吃，卻只花5分鐘拿著衛教單張念過去，拿到的錢一樣多；願意照顧病情較複雜的病友如教導患者使用胰島素，並沒有額外更多的健保給付，而胰島素注射的衛教內容相當複雜。給付不分等級，如何吸引醫師、醫院願意為病人多付出？

醫院診所沒有善用資訊系統

 

另一個大問題是，醫院診所未善用資訊系統協助糖尿病照護團隊去照顧病人。


例如《癌症防治法》實施後，國民健康署依「癌症醫療品質提升計劃」推動四癌篩檢，要求醫療院所設定醫院資訊系統，病人若符合篩檢條件，就診時病歷螢幕會跳出畫面提醒醫療人員告知和開立檢查，建議病人受檢，達到推行全民防治癌症目的。同樣道理，醫院診所可以用病歷管理系統照顧糖尿病患者。


游能俊診所院長暨社團法人宜蘭縣愛胰協會理事長游能俊說：「醫師有豐富的知識，可是一次門診要看數十個病人，很難詳細記得病人4項檢查的間隔時間，必須透過資訊系統管理，在電腦診察紀錄上主動顯示畫面提醒開檢查單，但此系統就連醫學中心也不普及。」


給付制度不分等級、誘因不夠，醫院不重視，醫師未盡責完善治療與定期追蹤，最終承接未妥善照護後果的是病人和社會。

一位糖尿病友說：「因父母也是糖尿病的關係，我知道要做眼底檢查，但7、8年來，醫師不安排，也不好意思主動要求，」直到有天睡醒時感到眼睛在流血，才趕緊去急診求救。


游能俊搖頭感慨：「健保設計出像糖尿病共照網的方案，無法有效執行，至今僅有約四成病人受惠，將來花在糖尿病引起的併發症醫療支出，會是國家難以承受之重。」

小提醒：中華民國眼科醫學會祕書長蔡景耀表示，全台灣眼科專科醫師約1700位，要照顧兩百多萬名糖尿病友的確吃力，但他強調，醫療的價值應從病患的角度出發，所有眼科醫師都願意幫病人做眼底檢查，若病人有需求可以到眼科要求檢查。

 

整合照護計劃改善糖尿病友未來

 

預估2026年，台灣將有超過250萬名糖尿病人，何不現在就以「糖尿病管控」作為慢性病管理的典範。


新加坡以「國家力量」建構糖尿病照護模式，拿到《刺胳針》評比94分優異表現；日本政府用兩大策略獲得90分高分，他們為何能做到？


在「國際評比前瞻演討會」裡，台灣要從58分往上努力，各方專家有建言。


專研健保支付制度多年的陽明大學衛生福利研究所教授李玉春建議，台灣必須藉由跨部會力量，研擬國家全方位慢性病整體防制計劃，爭取國家額外預算，由各部會、各司署分工，強化三段五級預防策略，提升慢性病照護品質。如包含病人自我照護加強追蹤管理、健保應該藉由論質支付制度，提供衛教與疾病管理費用，以鼓勵醫療單位好好照護病友。


杜思德說，中央機關對糖尿病都要有共識，針對高危險群民眾，適時的醫療（如篩檢）與衛教（如減重），衛生局定期拜訪醫療院所，健保署提高照護方案費用；在基層醫療診所方面，推動基層醫師與專科醫師合作。


蔡世澤另外指出，醫療體系應以病人為中心思維，醫師的觀念不應只是血糖、血脂等數字達標而已，應主動跟病友討論血糖值，院內各科系都要多項合作；並串聯專業學會如糖尿病衛教與團隊的推廣。


「依據醫療經濟模式預測，只要把糖尿病控制欠佳和病情最嚴重的病人比例，調降三分之一，便可減少20％糖尿病醫療費用總支出，」杜思德說。


雖然台灣有健保，醫療環境看似方便，若想要擺脫慢性病友短命、歹活的污名，政府相關醫療衛生政策就得為民眾「真健康」拿出具體辦法，否則也將應付不了巨量的「慢性病化」！ （數據研究整理．陳俊辰）


糖化血色素│ 當身體長期處在高血糖時，血液中的葡萄糖會與蛋白質結合，產生對人體有害的「糖化終產物（AGEs）」。過多的AGEs堆積在血管時，會促使血管的硬化，在此情況下，若血中脂肪含量升高，將使得血液變得更濃稠。


三段五級預防策略│ 初段預防（健康促進、特殊保護）：健康飲食、規律運動、控制體重、避免高醣飲食；次段預防（早期診斷與與適當治療）：糖尿病篩檢與治療；三段預防（限制殘障與復健）：併發症的預防與治療…開啟APP閱讀完整內容